Логотип

        
    Поиск:   

Вместе мы можем:

Сказать прививкам — «Нет!»

Участвовать в жизни организации >>

Общаться на нашем форуме >>

Помочь проекту материально:
WebMoney — R419388931697
Яндекс-деньги — 410011298069472

Мы в Твиттере



Техническая поддержка
CYGNUS HOSTING

Версия для печати

Приказ Минздрава " О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ" № 109 от 21 марта 2003 г. Приложения № 4-7


http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_84279_DocumIsPrint__Page_1.html

Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109


ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ


1. Цель применения

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
- выявление лиц, впервые инфицированных МБТ ("вираж" туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
- определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. 

2. Препараты туберкулина

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина. Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики (очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).
2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)
Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах. Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.
В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.
2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза.
Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения. Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза "туберкулез различной локализации", оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60 - 70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

3. Техника проведения пробы манту при массовой туберкулинодиагностике

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70Ь этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70Ь этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не мене 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

4. Оценка результатов пробы манту с 2 ТЕ

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5 - 9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10 - 14 мм, выраженными - 15 - 16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

5. Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков

При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики
В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят
- районные,
- сельские,
- участковые,
- больницы,
- и фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше чем через 6 месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают: а) предприятие - изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики: - кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.
5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков
С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.
С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
- количество полученных прививок БЦЖ;
- наличие и размер послевакцинных рубчиков;
- срок, прошедший после прививки;
- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
- наличие клинических признаков заболевания.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.
Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1 - 3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7 лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 лет (8 - 9 классы). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

6. Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.
6.1. Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
- для определения активности туберкулезного процесса;
- для определения локализации туберкулезного процесса;
- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.
Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого.
6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом.
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI-Б группе).

7. Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики

1. Бикс размером 18 x 14 см со стерильными ватными шариками.
2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.
3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из флакона.
7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

8. Составление плана туберкулинодиагностики и расчет потребности очищенного туберкулина в стандартном разведении
 
Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.
В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:
- учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
- календарный план обследования контингентов;
- подготовку медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
- приобретение необходимого количества инструментария;
- расчет потребности в туберкулине.
Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек. 


* * * * * * *

Приложение N 1
к Инструкции по применению
туберкулиновых проб

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ АЛЛЕРГЕНА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ОЧИЩЕННОГО
СУХОГО (СУХОГО ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА)


Сухой очищенный туберкулин представляет собой смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза (МБТ) человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром для наркоза, растворенных в фосфатно-буферном растворе с сахарозой и лиофилизированных. Препарат имеет вид сухой компактной массы или аморфного порошка серовато-белого цвета, легко растворяется в прилагаемом растворителе - карболизированном растворе натрия хлорида. Препарат выпускают в ампулах; одна ампула содержит 50000 туберкулиновых единиц (ТЕ).
Биологические и иммунологические свойства. Действующее начало препарата аллерген - туберкулопротеин, вызывает при постановке кожных туберкулиновых проб у инфицированных или вакцинированных лиц специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).
Назначение. Препарат предназначен для диагностики туберкулеза в условиях противотуберкулезного диспансера или специализированной клиники.
Способ применения и дозировка. Применяют для постановки внутрикожной пробы Манту с различными дозами туберкулина, для накожных и подкожных туберкулиновых проб (градуированная кожная проба, подкожная проба, определение туберкулинового подкожного и внутрикожного титра, эозинофильно-туберкулиновая проба, гемо-белково-туберкулиновая проба и другие).
Туберкулиновые пробы проводят пациентам в положении сидя, т.к. у эмоционально лабильных людей инъекция может стать причиной обморока.
Разведения сухого очищенного туберкулина готовят следующим образом: ампулу протирают марлей, смоченной 70Ь этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Аналогичным образом вскрывают ампулу с растворителем.
Для внутрикожных проб сухой очищенный туберкулин разводят следующим образом: содержимое ампулы разводят 1 мл растворителя и получают таким образом основное разведение - 50000 ТЕ в 1 мл.
1-е разведение, соответствующее 1000 ТЕ в 0,1 мл, готовят, добавив в ампулу с основным разведением еще 4 мл растворителя - карболизированного раствора натрия хлорида <*> (либо во флакон наливают 2 мл карболизированного изотонического раствора натрия хлорида и добавляют туда 0,5 мл основного разведения).
--------------------------------
<*> Растворитель - карболизированный раствор натрия хлорида готовят в аптеке прибавлением к 100 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида 0,25 г кристаллического фенола; растворитель стерилизуют в автоклаве.
--------------------------------

Все последующие разведения готовят, разводя предыдущее в соотношении 1:10, тщательно их перемешивая. Например, 2-е разведение: к 1 мл 1-го разведения добавить 9 мл растворителя, что соответствует 100 ТЕ в 0,1 мл. Аналогичным образом из 2-го разведения готовят 3-е (10 ТЕ в 0,1 мл) и т.д.
Для получения 2 ТЕ в 0,1 мл к 1 мл 3-го разведения туберкулина следует добавить 4 мл растворителя.
Категорически запрещается готовить разведения сухого очищенного туберкулина без добавления 0,25% фенола к 0,9% раствору натрия хлорида.
Разведения туберкулина сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
Туберкулиновые пробы с использованием сухого очищенного туберкулина ставят по назначению фтизиатра. Постановку и оценку туберкулиновых проб проводит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача.
Внутрикожная проба Манту.
Внутрикожную пробу Манту проводят строго асептически следующим образом: вскрывают ампулу и готовят соответствующее разведение, как описано выше. Одноразовым туберкулиновым шприцем со стерильной иглой N 845 набирают 0,2 мл туберкулина, затем на шприц надевают прилагаемую к нему стерильную иглу и в ватный тампон выпускают туберкулин вместе с пузырьками воздуха до метки 0,1 мл. Кожу средней трети внутренней поверхности предплечья обрабатывают 70Ь этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Кожу фиксируют снизу левой рукой так, чтобы на внутренней поверхности она была натянута, и вводят строго внутрикожно 0,1 мл препарата. При этом образуется инфильтрат беловатого цвета (лимонная корочка) диаметром 8 - 10 мм. Для каждого обследуемого употребляют отдельный стерильный шприц и иглу.

Определение туберкулинового внутрикожного титра.

Сухой туберкулин в разведениях 1 ТЕ в 0,1 мл, 0,1 ТЕ в 0,1 мл и 0,01 ТЕ в 0,1 мл (готовят, как описано выше) вводят по методу Манту одновременно в одно предплечье. При отрицательных результатах пробу с более концентрированным туберкулином (3-е разведение) повторяют на другой руке не ранее чем через 96 часов. При отсутствии реакции на 3-е разведение туберкулина пробы со вторым и первым разведениями ставят последовательно через 36 ч каждое в разные предплечья.
Титрование завершают по достижении положительной реакции на внутрикожную пробу (папула не менее 5 мм в диаметре), полученной на наименьшее разведение туберкулина.

Градуированная скарификационная накожная проба.

Градуированную кожную пробу производят одновременно растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1%.
Для приготовления 100% туберкулина, содержащего 100000 ТЕ в 1,0 мл, 2 ампулы с препаратом вскрывают, как описано выше, содержимое ампул разводят последовательно в 1 мл растворителя. Для приготовления растворов 25% туберкулина в стерильный флакон наливают 1,5 мл карболизированного растворителя и добавляют туда 0,5 мл 100% раствора туберкулина. Для приготовления туберкулина 5%-ной концентрации во флакон наливают 2 мл растворителя и добавляют туда 0,5 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 1% концентрации во флакон с 2 мл растворителя добавляют 0,5 мл 5% раствора туберкулина.
Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками на подготовленную (см. выше) кожу предплечья на расстоянии 2 - 3 см друг от друга. В верхней части предплечья наносят каплю 100% раствора, а ниже - капли убывающей концентрации. Еще ниже в качестве контроля наносят каплю растворителя. Для каждого раствора используют отдельные маркированные пипетки.
Кожу фиксируют, как при постановке внутрикожной пробы (см. выше). Затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведенной через каплю туберкулина в направлении продольной оси руки. Плоской стороной ланцета производят втирание туберкулина (2 - 3 раза). Скарификацию проводят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через капли 1%, 5%, 25% и 100% растворов туберкулина. Скарифицированный участок кожи оставляют открытым на 5 мин. для подсушивания капель туберкулина. Для каждого обследуемого используют стерильный ланцет.
Для определения туберкулинового подкожного титра, проведения подкожной пробы, для эозинофильно-туберкулиновой, гемо-белково-туберкулиновой и других проб сухой очищенный туберкулин и его разведения применяют по специальным методикам.

Учет результатов.

Результаты накожной и внутрикожных туберкулиновых проб оценивают через 72 часа, измеряя прозрачной миллиметровой линейкой поперечный к оси руки диаметр инфильтрата (папулы). Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине папулы от 0 до 1 мм реакцию считают отрицательной, от 2 до 4 мм - сомнительной, от 5 мм и более - положительной. У детей и подростков реакцию 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротическую реакцию независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него считают гиперергической.
Реакция на внутрикожное и накожное введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма:
а) в случае отсутствия состояния специфической реактивности местных и общих явлений не наблюдают - реакцию на туберкулин оценивают как отрицательную;
б) при инфицировании МБТ или наличии поствакцинальной аллергии наблюдают местную реакцию в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину местные реакции, наряду с большой папулой, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию: недомогание, головные боли, повышение температуры и т.д.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб.

При дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний противопоказания к постановке пробы учитывают индивидуально. Нежелательно проводить туберкулинодиагностику с использованием сухого очищенного туберкулина в период обострения хронических аллергических заболеваний.
Форма выпуска. Препарат выпускают в ампулах вместимостью 5 мл; каждая ампула содержит 50000 ТЕ. К препарату прилагают растворитель - карболизированный раствор натрия хлорида (0,9% раствор натрия хлорида с 0,25% фенола), в ампулах вместимостью 1 мл. В одной пачке (коробке) 5 ампул с сухим очищенным туберкулином, 5 ампул с растворителем, инструкция по применению препарата и нож для вскрытия ампул.


Условия хранения и транспортирования.

Препарат хранят в закрытых, сухих, темных помещениях при температуре от 2 до 8 оC, транспортируют всеми видами крытого транспорта в условиях, исключающих замораживание и перегрев выше 25 оC.

* * * * * * *


Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
ВАКЦИНАМИ БЦЖ И БЦЖ-М


1. Общая часть

Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза.
Национальный календарь профилактических прививок утвержден Приказом Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (признан Минюстом России не нуждающимся в государственной регистрации, письмо от 31.07.2001 N 07/7800-ЮД). В соответствии с ним определен новый календарь вакцинопрофилактики туберкулеза.

Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).
В субъектах Российской Федерации с удовлетворительной эпидемической ситуацией по туберкулезу возможно проведение одной ревакцинации БЦЖ. Увеличение или уменьшение интервала между прививками БЦЖ в субъекте Российской Федерации согласовывается с Минздравом России.
Прививки проводит специально обученная медицинская сестра.
В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.


Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.
Проведение прививок на дому разрешают в исключительных случаях решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте, и проводят в присутствии врача.
Проведение вакцинации новорожденных в родильном доме (отделении патологии) допускается в детской палате в присутствии врача. В этих случаях формирование укладки для вакцинации производят в специальной комнате.
Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы:
- у посещающих детские учреждения детей и подростков - в учетных формах N 063/у и N 026/у;
- у неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории развития ребенка (форма N 112).
Сведения о характере и размере осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах N 063/у; N 026/у (например, "лимфаденит 2,0 x 2,0 см со свищем"). Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяют меры по их устранению.
Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.

На все случаи осложнений составляют карту (см. Приложение) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и изготовителя, которую направляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава России. Сведения о характере осложнений фиксируют также в учетных формах N 063/у; N 112/у.
Прививки против туберкулеза должны проводиться строго согласно инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
Для проведения вакцинации необходимо:
- вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения (вакцина БЦЖ);
- вакцина туберкулезная БЦЖ-М сухая (для щадящей иммунизации);
- туберкулин - аллерген туберкулезный, очищенный в стандартном разведении для внутрикожного применения жидкий;
- одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с иглами;
- этиловый спирт (этанол) (70%), антисептическое средство хлорамин-Б (5%).

2. Применение вакцины туберкулезной


(БЦЖ) сухой для внутрикожного введения.
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.
Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства.
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Назначение.
Препарат предназначен для специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 - 7 день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. В истории новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.


Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:
- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);
- при наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.
Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.
Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2 - 3-кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.


Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при 126 ЬC 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.
Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2 - 3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70Ь спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.
Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Реакция на введение.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 - 3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1 - 2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.
У 90 - 95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания.

К вакцинации:
1) Недоношенность 2 - 4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).
2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5) ВИЧ-инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

К ревакцинации:
1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.
2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения. 
3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).
При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Форма выпуска.
В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида - по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно.
В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).
Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года.
Условия хранения и транспортирования.
Препарат хранить при температуре 5 - 8 ЬC.
Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 - 8 ЬC. 

3. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации)


Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства.
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу. начение.
Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки.
Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.
Вакциной БЦЖ-М прививают:
1. в роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.
2. в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.
3. в детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную
прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
4. на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.
Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.


Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. 
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами и исследование крови и мочи. В истории болезни новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими короткими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению:
- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);
- при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенного к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений.
Шейку и головку ампулы протирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.
Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 мин. после 2 - 3-кратного встряхивания.
Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин., автоклавированием при 126 ЬC 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.
Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором двух доз вакцину обязательно аккуратно перемешивают с помощью шприца 2 - 3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70Ь спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.
Запрещено наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.


Реакция на введение.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 - 3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.
Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных:
1. недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.
2. вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3. иммунодефицитное состояние (первичное).
4. генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5. ВИЧ-инфекция у матери.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. При необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.

Форма выпуска.
В ампулах, содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле.
В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).
Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год.
Условия хранения и транспортирования.
Препарат хранится при температуре 5 - 8 ЬC.
Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 - 8 ЬC.

4. Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения делят на четыре категории:
1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
3-я категория - диссеминированная БЦЖ -
инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;
4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией.

Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины:

1 этап. При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривает педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.
Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм, или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, незаживление местной прививочной реакции являются показанием для направления ребенка на консультацию к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у детского фтизиатра также детей с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического узла, "виража" туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.

2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений, приведены ниже.
Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):
- увеличение лимфатических узлов до IV ("фасоли"), V ("лесного ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;
- консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая, эластическая, позже - плотная;
- пальпация лимфатических узлов безболезненна;
- кожа над ними не изменена или розоватого цвета;
- может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.
Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:
- в центре может быть изъязвление;
- размер от 15 до 30 мм и более;
- сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.
Холодный абсцесс (скрофулодерма):
- опухолевидное образование без изменения кожи над ним;
- пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;
- нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;
- изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).
Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):
- размер язвы от 10 до 20 - 30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).
Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:
- имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;
- в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры;
- форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;
- поверхность гладкая, глянцевая;
- окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;
- сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.
Оститы - поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения.
В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования:
- лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;
- туберкулинодиагностику: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной);
- обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированное противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и назначения лечения.
В условиях противотуберкулезного диспансера проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию диагноза.
Томографическое исследование органов грудной клетки показано:
- при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;
- при выявлении костно-суставной патологии.
При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.
Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальных свойств,
нитрат-редуктазной пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя.
В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании
комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). После постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.
Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка, больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.

Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:
- незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- составляют "Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной" (Приложение) и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
- обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России.

5. Организация вакцинации новорожденных

1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением).
2. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины.
3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.
4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.
5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:
Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше +8 ЬC.
Шприцы 2 - 5-граммовые одноразового применения для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом - не менее 10 - 15 шт. на один день работы.
Иглы инъекционные N 840 для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
Этиловый спирт (70%), регистрационный N 74/614/11(12).
Хлорамин (5%), регистрационный N 67/554/250. Готовят в день вакцинации.
Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.
При проведении вакцинации детей, которые не были вакцинированы в период новорожденности, в поликлинике необходимо дополнительно иметь инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту.

6. Организация ревакцинации против туберкулеза


1. Постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезную ревакцинацию осуществляет один и тот же состав специально подготовленных средних медицинских работников детских городских, районных и центральных районных поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека.
2. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляют приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения.
3. Медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводят массовую туберкулинодиагностику и ревакцинацию.
4. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц, нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских и подростковых учреждений, работники госсанэпиднадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.
5. В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков, отсутствовавших по болезни или имевших временные медицинские отводы при первом массовом обследовании коллектива.
6. В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагают контроль за работой бригад района, методическую помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц.
7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

Главные врачи противотуберкулезного диспансера (областного, районного подчинения) должны организовать в детском отделении прием врача для лечения детей (раннего, школьного возрастов) с постпрививочными осложнениями. Лечение должен проводить обученный врач-фтизиопедиатр, прием детей необходимо организовать в определенные дни.

7. Инструментарий для проведения пробы Манту перед ревакцинацией и для ревакцинации

При использовании туберкулиновых однограммовых шприцев одноразового применения необходимо на один день работы бригады 150 шприцев с хорошо пригнанными поршнями с коротким косым срезом; 3 - 5 штук 2 - 5-граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество шприцев и игл планируют из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30% учащихся.
Перечень инструментария многоразового применения:
Бикс 18 x 14 см для ваты - 1 шт.
Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2 шт.
Шприцы 2 - 5-миллилитровые - 3 - 5 шт.
Иглы инъекционные N 804 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины - 3 - 5 шт.
Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.
Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.
Линейки миллиметровые длиной 100 мм (из пластмассы) - 6 шт. или специальные штангенциркули.
Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.
Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих растворов - 1 шт.
Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации в крупных коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2 медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых следует использовать набор инструментария в соответствии с "Инструкцией по применению туберкулиновых проб".
Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку.

8. Составление плана прививок и контроль его выполнения

1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагают на главных врачей центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, родильного дома, детской и общей поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах района и объема деятельности каждого учреждения).
2. Сводный план прививок против туберкулеза по району, городу, области составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами и противотуберкулезными диспансерами.
3. В плане ревакцинации по району, городу, области предусматривают:
учет числа детей и подростков, подлежащих противотуберкулезным прививкам;
календарный план обследования контингентов и проведение ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;
подготовка медицинского персонала для проведения прививок и его инструктирование.
4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых коллективах, проводят врачи общей педиатрической сети, обслуживающие эти коллективы и учреждения.
5. При составлении плана вакцинации за основу берут рождаемость в данном районе, городе; плана ревакцинации - число детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок на местах осуществляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, которому ежемесячно представляют отчет по форме N 086/у учреждения, проводящие прививки.
7. Потребность в туберкулине исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что в ампулах по 3 мл - 30 доз - на обследование 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.
8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации новорожденных исчисляют из расчета 20 - 30 ампул туберкулезной вакцины сухой для внутрикожного введения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно родильное отделение, где рождается 5 - 10 детей в день. При этом необходимо учитывать также наличие 10- или 20-дозной вакцины БЦЖ.
9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах исчисляют из расчета одна ампула сухой вакцины, содержащей 10 доз, на 5 детей, а содержащей 20 доз, - на 10 детей, подлежащих ревакцинации в коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого. При этом учитывают число детей с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в прививках вакциной БЦЖ-М.
10. Количество вакцины при хранении не должно превышать месячный запас. 

Приложение к Инструкции по вакцинации

и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

 

Форма заполнения КАРТЫ регистрации больного с осложнением

после иммунизации туберкулезной вакциной (смотреть в первоисточнике)

 

http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_84279_DocumIsPrint__Page_1.html

* * * * *

Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 

            I. Общие принципы лечения больных туберкулезом

 

     1. Целью   лечения   взрослых   больных   туберкулезом   является

ликвидация  клинических  проявлений  туберкулеза  и стойкое заживление

туберкулезных   изменений   с   восстановлением   трудоспособности   и

социального   статуса.  Целью  лечения  детей,  больных  туберкулезом,

является  излечение  без  остаточных  изменений  или  с   минимальными

изменениями.

     У части больных достичь этих целей  невозможно,  т.к.  существуют

объективные  пределы  возможности  лечения.  В  этих  случаях  следует

добиваться  продления  жизни   больного,   улучшения   состояния,   по

возможности  прекращения или уменьшения бактериовыделения,  сохранения

частичной трудоспособности.

     2. Критериями    эффективности   лечения   больных   туберкулезом

являются:

     - исчезновение     клинических     и    лабораторных    признаков

туберкулезного воспаления;

     - стойкое     прекращение    бактериовыделения,    подтвержденное

микроскопическим и культуральным исследованиями;

     - регрессия  рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых,

инфильтративных, деструктивных);

     - восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

     3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает

химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), хирургическое

лечение и коллапсотерапию,  а также патогенетическую терапию и лечение

сопутствующих заболеваний.

     4. Содержание   лечения   определяется    стандартами,    которые

представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и

фазы  туберкулезного  процесса.   В   пределах   стандартов   проводят

индивидуализацию  лечебной  тактики  с  учетом  особенностей  динамики

заболевания,     лекарственной      чувствительности      возбудителя,

фармакокинетики    применяемых   препаратов   и   их   взаимодействия,

переносимости   препаратов   и   наличия   фоновых   и   сопутствующих

заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни

и индивидуальную тактику лечения больного.

 

       II. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

 

     1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза

и  заключается  в  применении  лекарственных  препаратов,  подавляющих

размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект)  или

уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

     2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки  после

установления/подтверждения  диагноза в противотуберкулезном учреждении

и     быть     комбинированной      (полихимиотерапия).      Несколько

противотуберкулезных   препаратов  применяют  одновременно  в  течение

достаточно длительного времени.

     3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

     Фаза интенсивной терапии  направлена  на  ликвидацию  клинических

проявлений   заболевания,   максимальное   воздействие   на  популяцию

микобактерий  туберкулеза  с  целью  прекращения  бактериовыделения  и

предотвращения   развития   лекарственной   устойчивости,   уменьшение

инфильтративных и деструктивных изменений в органах.  Фаза интенсивной

терапии  может  быть  составляющей  частью  подготовки к хирургической

операции.

     Фаза продолжения  терапии  направлена на подавление сохраняющейся

микобактериальной популяции.  Она обеспечивает  дальнейшее  уменьшение

воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса,  а также

восстановление функциональных возможностей больного.

     4. Противотуберкулезные  препараты  подразделяют  на  основные  и

резервные:

     4.1. Основные   препараты:  изониазид,  рифампицин,  пиразинамид,

этамбутол,  стрептомицин.  Их   назначают   в   виде   отдельных   или

комбинированных лекарственных форм.

     4.2. Резервные  препараты:  протионамид  (этионамид),  канамицин,

амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

     Резервные препараты       применяют        под        наблюдением

противотуберкулезного    учреждения,    в    котором    осуществляется

централизованный контроль качества  микробиологической  диагностики  и

лечения туберкулеза.

     5. Режим   химиотерапии   -    комбинация    противотуберкулезных

препаратов,  длительность  их  приема,  сроки и содержание контрольных

обследований,  а также  организационные  формы  проведения  лечения  -

определяют  в  зависимости  от  группы,  к  которой  относится больной

туберкулезом.

     6. В   процессе   химиотерапии  важен  непосредственный  контроль

медицинского персонала  за  приемом  противотуберкулезных  препаратов.

Необходимо   постоянное   сотрудничество   больного   и   медицинского

персонала,  формирование ответственного отношения к лечению со стороны

взрослого больного и родителей ребенка.

 

                 III. Стандартные режимы химиотерапии

 

     <1> При туберкулезе органов дыхания.

     <2> При    внелегочном   туберкулезе,   при   туберкулезе   любых

локализаций у детей и подростков.

     <3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

     <4> Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.

 

     Сокращения: H - изониазид,  R - рифампицин,  Z - пиразинамид, E -

этамбутол,  S - стрептомицин,  Rb - рифабутин, К - канамицин/амикацин,

Pt -  протионамид,  Cap  -  капреомицин,  Fq  -  препараты  из  группы

фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.

      

     1. Первый  (I)  режим  химиотерапии  назначают впервые выявленным

больным с бактериовыделением и/или распространенным  либо  осложненным

поражением различных органов.

     В фазе  интенсивной  терапии  назначают  4  основных   препарата:

изониазид,  рифампицин,  пиразинамид  и  стрептомицин  или  этамбутол.

Последний  лучше  назначать  в   регионах   с   частой   устойчивостью

микобактерий    туберкулеза    к   стрептомицину.   Интенсивную   фазу

химиотерапии продолжают не менее  2  месяцев.  За  этот  срок  больной

должен  принять  60 доз комбинации из 4 основных препаратов.  В случае

пропуска приема  полных  доз  длительность  фазы  интенсивной  терапии

увеличивают до приема 60 доз.

     Через 2 месяца от начала лечения вопрос  о  переходе  ко  второму

этапу  решает  клинико-экспертная  комиссия  (КЭК) на основании данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При сохраняющемся  после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении

(по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще

на   1   месяц   (30   доз)   до   получения  данных  о  лекарственной

чувствительности возбудителя.  В зависимости  от  результата  проводят

коррекцию  химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной

терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности

и/или  при  отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса

после  3  месяцев  химиотерапии  больного  направляют  в   вышестоящее

учреждение   для   исследования   лекарственной   чувствительности   и

определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение

проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

     При тяжелом и осложненном течении туберкулеза  любой  локализации

продолжительность  фазы  интенсивной  терапии  может быть увеличена по

решению КЭК.

     При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев

химиотерапии  и  положительной   клинико-рентгенологической   динамике

переходят к фазе продолжения химиотерапии.

     В фазе продолжения  терапии  назначают  2  основных  препарата  -

изониазид  и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов

дыхания)  или  в  течение  6  месяцев  (при  внелегочном  туберкулезе)

ежедневно или в интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю).  Другим

режимом в фазе продолжения может быть ежедневный  прием  изониазида  и

этамбутола  в  течение  6 мес.  При туберкулезном менингите у взрослых

фаза продолжения лечения длится 8 - 12 месяцев.

     Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение

6 мес.  изониазид и рифампицин или изониазид,  пиразинамид и этамбутол

ежедневно  или  в  интермиттирующем  режиме  (3  раза в неделю).  Фаза

продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и  подростков  с

генерализованным    туберкулезом,    туберкулезным   менингитом,   при

сохраняющейся  более  6  месяцев   деструкции   легочной   ткани   без

бактериовыделения,  а  также у детей в возрасте до 3 лет включительно.

Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата:  изониазид,

рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

    

 2. Второй А (IIа)  режим  химиотерапии  назначают  при  повторном

курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при

невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

     В фазе  интенсивной  терапии  назначают  5  основных  препаратов:

изониазид,  рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2

месяца  (60  принятых  суточных  доз) терапию продолжают 4 препаратами

(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца

(30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90

суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз

длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

     Через 3 месяца  от  начала  фазы  интенсивной  терапии  вопрос  о

переходе  ко  второму  этапу  лечения  решает  КЭК на основании данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При сохранении  бактериовыделения  и  невозможности  исследования

лекарственной  чувствительности  микобактерий  туберкулеза  и/или  при

отрицательной  клинико-рентгенологической  динамике  процесса  через 3

месяца больного направляют в вышестоящее учреждение  для  исследования

лекарственной   чувствительности   и  определения  дальнейшей  тактики

ведения.  До получения результатов лечение проводят, как в интенсивной

фазе терапии.

     При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3  месяца

химиотерапии   и   положительной  клинико-рентгенологической  динамике

приступают  к  фазе  продолжения  химиотерапии.  К  этому  сроку,  как

правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий

туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

     При чувствительности    микобактерий   туберкулеза   к   основным

химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще  в  течение  5  месяцев

назначают   изониазид,   рифампицин   и   этамбутол  ежедневно  или  в

интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность

терапии  - 8 месяцев.  Для детей и подростков фаза продолжения лечения

составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии - 9 месяцев.

     3. Второй  Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким

риском   лекарственной   устойчивости   микобактерий   до    получения

результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

     - больные,  у которых отсутствует  эффект  от  химиотерапии  либо

имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

     - больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но

у  которых  имеются веские основания для предположений о лекарственной

устойчивости по анамнестическим и/или клиническим  данным  (контакт  с

больными,   выделяющими   микобактерии   туберкулеза  с  множественной

лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

     В фазе   интенсивной   терапии  в  течение  3  месяцев  назначают

комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид,  рифампицин/рифабутин,

пиразинамид,  этамбутол)  и 2 - 3 резервных (в зависимости от данных о

лекарственной устойчивости по региону).

     Дальнейшее лечение    корректируют    на   основании   данных   о

лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и  проводят  в

соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым (IV).

     Данный режим     лечения     может     быть     использован     в

противотуберкулезных   учреждениях,   имеющих  лабораторную  службу  с

действующим механизмом контроля качества  и  возможностью  определения

лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

     4. Третий (III) режим химиотерапии назначают  впервые  выявленным

больным    без   бактериовыделения,   с   малыми   (ограниченными)   и

неосложненными формами туберкулеза.

     В фазе   интенсивной  терапии  назначают  4  основных  препарата:

изониазид,  рифампицин,  пиразинамид,  этамбутол.  Детям  назначают  3

основных   препарата:   изониазид,   рифампицин   и  пиразинамид,  или

стрептомицин,  или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного

возраста).  Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной

должен принять 60 доз комбинации из  4    детей  -  из  3)  основных

препаратов.  В  случае  пропуска  приема  полных доз длительность фазы

интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

     Через 2  месяца  от  начала  интенсивной  фазы  терапии  вопрос о

переходе ко второму этапу  лечения  решает  КЭК  на  основании  данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или  в

случае   отрицательной  клинико-рентгенологической  динамики  процесса

после  2  месяцев   лечения   необходимы   определение   лекарственной

чувствительности  микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция

химиотерапии.  В ожидании результатов лечение не меняют  в  течение  1

месяца.  При невозможности исследования лекарственной чувствительности

больного  направляют  в  вышестоящее  учреждение.  Режим   дальнейшего

лечения    определяют    с   учетом   лекарственной   чувствительности

возбудителя.     У     детей     при     замедленной     положительной

клинико-рентгенологической  динамике процесса интенсивную фазу лечения

можно продлить на 1 месяц.

     При положительной     клинико-рентгенологической    динамике    и

отсутствии микобактерий  туберкулеза  по  данным  микроскопии  мокроты

переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения.

     В фазе продолжения  терапии  назначают  2  основных  препарата  -

изониазид  и  рифампицин  -  в  течение  4  месяцев  ежедневно  или  в

интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю).  Другим режимом в  фазе

продолжения  может  быть  прием  изониазида  и  этамбутола в течение 6

месяцев.

     --------------------------------

     <*> Интермиттирующий режим  назначают  больным  при  амбулаторном

проведении  фазы  продолжения  терапии,  при  хронической  почечной  и

печеночной недостаточности,  у  больных  с  токсическими  реакциями  и

неудовлетворительной  переносимостью  лечения,  у  больных преклонного

возраста.

 

     5. Четвертый  (IV)  режим  химиотерапии   назначают   больным   с

выделением   микобактерий,   устойчивых  к  изониазиду  и  рифампицину

одновременно.

     В фазе   интенсивной  терапии  подросткам  и  взрослым  назначают

комбинацию  как  минимум   из   5   противотуберкулезных   препаратов,

чувствительность к которым сохранена,  например: пиразинамид, препарат

из   группы   фторхинолонов,   канамицин/амикацин   или   капреомицин,

протионамид/этионамид  и  этамбутол.  Назначение препаратов резервного

ряда зависит от  данных  исследования  лекарственной  чувствительности

выделяемых  больным микобактерий туберкулеза,  причем необходимо также

учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

     При положительной     клинико-рентгенологической    динамике    и

отрицательных результатах культурального исследования мокроты после  6

мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

     В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа  тех,

чувствительность к которым сохранена.  Длительность фазы продолжения -

не менее 12 месяцев.  Общую длительность курса химиотерапии определяют

на   основании   микробиологического   и   клинико-рентгенологического

обследования,  а также в соответствии с утвержденной  в  установленном

порядке     максимально     допустимой     для    данного    препарата

продолжительностью курса лечения.

     Если через   6  месяцев  лечения  сохраняется  бактериовыделение,

решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

     У детей  химиотерапию  резервными препаратами проводят только под

наблюдением    специалистов    федеральных    научно-исследовательских

институтов.

 

        IV. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом

 

     1. Группы  больных  туберкулезом определяют в зависимости от трех

критериев:

     - эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование

и посев мокроты или иного диагностического материала);

     - сведения  об истории заболевания (впервые установленный диагноз

или ранее лечившийся больной);

     - форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

     2. Лечение  каждой  группы  больных  осуществляют  по   принятому

стандарту.   Оно   должно   приводить  к  определенным  результатам  в

конкретные сроки.  Подразделение  больных  туберкулезом  на  группы  и

подгруппы  облегчает планирование химиотерапии,  обеспечивает единство

подходов к  ее  проведению,  облегчает  контроль  и  учет  результатов

лечения.

     3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

     - больные    туберкулезом    любой   локализации   с   выделением

кислотоустойчивых бактерий,  обнаруженных при микроскопии мокроты  или

иного диагностического материала;

     - больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2

сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп

лимфатических узлов),  плевры (обширный экссудативный или двусторонний

плеврит),   верхних   дыхательных  путей,  трахеи,  бронхов  даже  при

отрицательных результатах микроскопии мокроты;

     - больные  тяжелыми  формами  внелегочного туберкулеза (менингит,

осложненный туберкулез позвоночника,  осложненный туберкулез костей  и

суставов,  распространенный  и/или  осложненный туберкулез мочеполовой

системы,  распространенный  и/или   осложненный   туберкулез   женских

гениталий,    распространенный    и/или    осложненный   абдоминальный

туберкулез,   осложненный   туберкулезный    перикардит,    туберкулез

надпочечников с гормональной недостаточностью);

     - больные с сочетанием активного внелегочного  туберкулеза  любой

локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

     4. Химиотерапию в соответствии с режимом  IIа  получают  больные,

принимавшие  ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и

более,  но   имеющие   невысокий   риск   лекарственной   устойчивости

микобактерий туберкулеза:

     - рецидивы туберкулеза любой локализации;

     - туберкулез  любой  локализации  при возобновлении лечения после

перерыва   длительностью   2   месяца   и   более    при    отсутствии

микробиологических      и     клинико-рентгенологических     признаков

прогрессирования процесса.

 

     5. Химиотерапию в соответствии с режимом  IIб  получают  больные,

имеющие   высокий   риск   лекарственной   устойчивости   микобактерий

туберкулеза:

     - больные   туберкулезом  любой  локализации,  принимавшие  ранее

противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:

     у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II,

III)    оказалось    неэффективным    (сохранилось    или    появилось

бактериовыделение       и/или       рентгенологически       обнаружено

прогрессирование);

     ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация

препаратов,  недостаточные дозы,  принято  менее  80%  запланированных

доз);

     больные туберкулезом любой  локализации    возрасте  12  лет  и

старше),   даже  если  они  не  принимали  ранее  противотуберкулезные

препараты:

     при достоверном  контакте  с  больными туберкулезом,  выделяющими

микобактерий,  устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину

одновременно (т.н. "множественная лекарственная устойчивость");

     при остро прогрессирующем туберкулезе.

     6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

     - больные малыми формами туберкулеза  легких  (поражение  1  -  2

сегментов),  внутригрудных  лимфатических узлов (поражение 1 - 2 групп

лимфатических   узлов),   ограниченный    плеврит    при    отсутствии

кислотоустойчивых  бактерий  при  микроскопии  мазка мокроты или иного

диагностического материала;

     - больные   менее   тяжелыми   формами  внелегочного  туберкулеза

(неосложненный  туберкулез  позвоночника,   неосложненный   туберкулез

костей  и  суставов,  неосложненный  туберкулез  мочеполовой  системы,

ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий,  туберкулез

периферических   лимфатических  узлов,  ограниченный  и  неосложненный

абдоминальный   туберкулез,   туберкулез   кожи,   туберкулез    глаз,

ограниченный  и  неосложненный  туберкулезный  перикардит,  туберкулез

надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

     7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

     - больные  туберкулезом  любой  локализации,   у   которых   были

обнаружены микобактерии туберкулеза,  устойчивые,  по крайней мере,  к

изониазиду   и   рифампицину   одновременно    (т.н.    "множественная

лекарственная устойчивость").

 

       V. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной

               чувствительности возбудителя туберкулеза

 

     При выявлении  в  процессе  лечения   устойчивости   микобактерий

туберкулеза  к  одному  или нескольким противотуберкулезным препаратам

необходима коррекция лечения.

     1. При   прекращении  бактериовыделения  (по  данным  микроскопии

мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике  через  3

месяца   после   начала   лечения  возможны  следующие  варианты  фазы

продолжения химиотерапии:

     - при  исходной  устойчивости к изониазиду (в т.ч.  в сочетании с

устойчивостью к стрептомицину) терапию  в  фазе  продолжения  проводят

рифампицином,  пиразинамидом  и  этамбутолом  в  течение 6 месяцев или

рифампицином   и   этамбутолом   в   течение    9    месяцев.    Общая

продолжительность терапии - до 12 месяцев;

     - при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч.  в сочетании  с

устойчивостью  к  стрептомицину)  терапию  в фазе продолжения проводят

изониазидом,  пиразинамидом,  этамбутолом  в  течение  6  месяцев  или

изониазидом  и  этамбутолом  до  9  месяцев.  Общая  продолжительность

лечения - до 12 месяцев;

     - при  исходной  устойчивости к этамбутолу (в т.ч.  в сочетании с

устойчивостью к стрептомицину) терапию  в  фазе  продолжения  проводят

изониазидом   и   рифампицином   и   течение  4  -  5  месяцев.  Общая

продолжительность лечения - до 8 месяцев.

     2. При  отсутствии  клинико-рентгенологического  улучшения  и/или

сохранении бактериовыделения по данным  микроскопии  мокроты  через  3

мес.  после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со

следующими коррективами:

     - при   устойчивости   к   изониазиду     т.ч.  в  сочетании  с

устойчивостью  к  стрептомицину),  но  сохранении  чувствительности  к

рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;

     - при  устойчивости  к  рифампицину    т.ч.   в   сочетании   с

устойчивостью  к  стрептомицину),  но  сохранении  чувствительности  к

изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.

     3. При   выявлении   лекарственной  устойчивости  одновременно  к

изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии  с  режимом

IV.

 

                VI. Коррекция химиотерапии при плохой

                        переносимости лечения

 

     При неустранимых  побочных  реакциях  токсического  характера  на

изониазид   или  рифампицин,  но  сохранении  к  ним  чувствительности

микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не

на  другой  противотуберкулезный  препарат.  Изониазид  можно заменять

фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином.

     При неустранимых  аллергических  реакциях  замена  на  аналоги не

показана и препараты данной группы исключают из  режима  химиотерапии.

При  этом  изониазид,  а  также  и  рифампицин заменяют на 2 резервных

препарата.

 

          VII. Организация химиотерапии больных туберкулезом

 

     1. Лечение  больных   туберкулезом   проводят   под   наблюдением

врача-фтизиатра,  который  обеспечивает  правильность  и эффективность

лечения.

     2. Весь  курс  лечения  или его отдельные этапы можно проводить в

стационаре  с  круглосуточным  или  только  дневным   пребыванием,   в

санатории,  в  амбулаторных  условиях.  Организационную  форму лечения

определяют  с  учетом  тяжести  течения   заболевания,   эпидемической

опасности    больного,    материально-бытовых   условий   его   жизни,

психологических особенностей больного,  степени социальной адаптации и

местных условий.

     3. Независимо  от  организационной  формы  лечения  должны   быть

соблюдены  стандарт  лечения  и  контроль за его проведением,  а также

преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного  от

одной организационной формы лечения к другой.

     4. Результат лечения оценивают с  использованием  всех  критериев

эффективности  и  оформлением  соответствующей документации.  Контроль

эффективности лечения  осуществляет  вышестоящее  противотуберкулезное

учреждение.

     5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии  необходим

квартальный  когортный анализ с использованием стандартных определений

исхода лечения:

     5.1. "Эффективный  курс химиотерапии,  подтвержденный клинически,

микробиологически и рентгенологически"

     Больной, выделявший  микобактерии  туберкулеза до начала лечения,

полностью  прошел  курс  лечения,   и   у   него   при   положительной

клинико-рентгенологической     динамике     подтверждено    отсутствие

бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-кратно (на 5

месяце и в конце курса химиотерапии).

     5.2. "Эффективный курс химиотерапии,  подтвержденный клинически и

рентгенологически"

     Больной с исходно  отсутствовавшим  бактериовыделением  полностью

прошел   курс   химиотерапии,   и   у  него  достигнута  положительная

клинико-рентгенологическая динамика.

     5.3. "Неэффективный курс химиотерапии"

     У больного сохраняется или появляется  бактериовыделение  на  5-м

месяце химиотерапии и позже.

     У больного с  исходно  отсутствовавшим  бактериовыделением  имеет

место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

     5.4. "Досрочное прекращение химиотерапии"

     Больной прервал лечение на 2 месяца и более.

     5.5. "Смерть"

     Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

     5.6. "Больной выбыл из-под наблюдения"

     Больной выбыл   из-под   наблюдения   проводившего   химиотерапию

учреждения (в другую административную  территорию  или  ведомство),  и

результат курса химиотерапии неизвестен.

 

               VIII. Обследование больных туберкулезом

                           при химиотерапии

 

     1. Обследование больных перед началом лечения:

     - определение формы, распространенности и фазы процесса:

     - определение бактериовыделения и лекарственной  чувствительности

возбудителя;

     - выявление нарушений функции пораженного органа;

     - выявление осложнений туберкулеза;

     - выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;

     - выявление    противопоказаний    к   назначению   лекарственных

препаратов.

     2. В   обязательный   комплекс   обследования  больных  при  всех

локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

     - сбор жалоб и анамнеза;

     - физикальное обследование;

     - исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного

диагностического  материала  на   микобактерии   туберкулеза   (прямая

бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды

с  определением   лекарственной   чувствительности)   не   менее   чем

трехкратно;

     - рентгенография  органов  грудной  клетки  в  прямой  и  боковой

проекциях,    включая    рентгено-томографическое    исследование   на

оптимальных срезах;

     - клинические анализы крови, мочи, кала;

     - серологическое исследование на сифилис;

     - исследование крови на антитела к ВИЧ;

     - исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

     - определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

     - определение содержания общего белка крови и его фракций;

     - определение содержания глюкозы/сахара в крови;

     - ЭКГ;

     - осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);

     - осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);

     - у    детей   -   туберкулинодиагностика   (определение   порога

чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).

     В случае    наличия    сопутствующих   заболеваний   в   комплекс

обследования  включают  консультации  соответствующих  специалистов  и

необходимый комплекс обследования.

     3. Контрольные  обследования  больных  туберкулезом  служат   для

определения   динамики  бактериовыделения  и  инволюции  туберкулезных

изменений в  органах,  контроля  эффективности  курса  лечения  и  его

переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

     4. Обязательными    компонентами    контрольного    лабораторного

обследования являются:

     - клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе

лечения  не  реже  1  раза  в месяц,  а в фазе продолжения - 1 раз в 3

месяца;

     - определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое

в интенсивной  фазе  лечения  не  реже  1  раза  в  месяц,  а  в  фазе

продолжения - 1 раз в 3 месяца;

     - исследование  на  микобактерии   туберкулеза   диагностического

материала    в    соответствии   с   локализацией   процесса   (прямая

бактериоскопия,  люминесцентная микроскопия  и  посев  на  питательные

среды  с  определением лекарственной чувствительности).  В интенсивной

фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в месяц,  а в фазе

продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала лечения) и по

завершении лечения;

     - рентгенологические  исследования  пораженного органа (органов),

проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза  в  2  месяца,  а

также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и

в конце фазы продолжения;

     - у  детей  -  комплексная  туберкулинодиагностика  по завершении

каждого этапа лечения.

     5. При  осложнениях  туберкулезного  процесса  или  необходимости

обсуждения   показаний   к   хирургическому   вмешательству   показано

внеочередное проведение необходимых исследований.

     6. Для контроля динамики сопутствующих  заболеваний  и  коррекции

побочных    эффектов   химиотерапии   при   необходимости   привлекают

консультантов-специалистов.

* * * * * 

 

Приложение N 7
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109

ИНСТРУКЦИЯ

           ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА

             КОНТИНГЕНТОМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

I. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ

             КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

                      1.1. Нулевая группа - (0)

 

     В нулевой  группе  наблюдают  лиц  с   неуточненной   активностью

туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с

целью установления диагноза  туберкулеза  любой  локализации.  Лиц,  у

которых   необходимо  уточнение  активности  туберкулезных  изменений,

включают  в  нулевую-А  подгруппу  (0-А).  Лиц  для   дифференциальной

диагностики  туберкулеза  и  других  заболеваний зачисляют в нулевую-Б

подгруппу (0-Б).

 

                       1.2. Первая группа - (I)

 

     В первой группе наблюдают больных активными  формами  туберкулеза

любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

     первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;

     первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

     В обеих  подгруппах   выделяют   больных   с   бактериовыделением

(I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).

     Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В),  которые прервали

лечение  или не были обследованы по окончании курса лечения (результат

их лечения неизвестен).

 

                      1.3. Вторая группа - (II)

 

     Во второй группе наблюдают больных активными формами  туберкулеза

любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две

подгруппы:

     вторая-А (II-А)  -  больные,  у которых в результате интенсивного

лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

     вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом,  излечение

которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются

в  общеукрепляющем,  симптоматическом  лечении  и  периодической  (при

возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

     Больной переводится  (зачисляется)  во II-А или II-Б подгруппы на

основании заключения ЦВКК (КЭК),  с учетом индивидуальных особенностей

течения туберкулезного процесса и состояния больного.

     Прибывших больных    активным     туберкулезом     включают     в

соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.

 

                      1.4. Третья группа - (III)

 

     В третьей  группе  (контрольной)  учитывают  лиц,  излеченных  от

туберкулеза  любых  локализаций  с  большими  и   малыми   остаточными

изменениями или без остаточных изменений.

     В рамках I,  II и III  групп  диспансерного  наблюдения  и  учета

выделяют  больных  с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом

внелегочной локализации (ТВЛ).

 

                     1.5. Четвертая группа - (IV)

 

     В четвертой  группе  учитывают  лиц,  находящихся  в  контакте  с

источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

     четвертая-А (IV-А)   -   для   лиц,   состоящих   в   бытовом   и

производственном контакте с источником инфекции;

     четвертая-Б (IV-Б) - для лиц,  имеющих профессиональный контакт с

источником инфекции.

 

             II. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО

                          НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА

 

         2.1. Определение активности туберкулезного процесса

 

     1. Туберкулез сомнительной активности

     Данным понятием  обозначают  туберкулезные  изменения  в легких и

других  органах,  активность  которых  представляется   неясной.   Для

уточнения  активности  туберкулезного  процесса выделена 0-А подгруппа

диспансерного наблюдения,  назначение  которой  состоит  в  проведении

комплекса диагностических мероприятий.

     Лиц, состоящих на учете в III и IV группах,  у  которых  возникла

необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят

в "0" группу.  Все вопросы решают при их обследовании и  наблюдении  в

той же группе учета.

     Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в  течение

2  -  3  недель.  При  необходимости  тест-терапии срок диагностики не

должен превышать 3 месяцев.

     Из нулевой  группы  пациенты  могут  быть переведены в первую или

направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

     2. Активный туберкулез

     Специфический воспалительный  процесс,  вызванный  микобактериями

туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических,  лабораторных

и лучевых (рентгенологических) признаков.

     Больные активной   формой   туберкулеза  нуждаются  в  проведении

лечебных,  диагностических,  противоэпидемических,  реабилитационных и

социальных мероприятий.

     Всех больных активным  туберкулезом,  выявленных  впервые  или  с

рецидивом  туберкулеза,  зачисляют  только  в  I  группу диспансерного

наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.

     Если при  хирургическом  вмешательстве  у пациента,  состоящего в

третьей группе,  были  обнаружены  признаки  активного  туберкулезного

процесса,   то   его   оставляют   в   третьей   группе   и   проводят

противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.

     Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и

снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра  или

другого  специалиста  противотуберкулезного учреждения (туберкулезного

отделения).  О взятии под  диспансерное  наблюдение  и  о  прекращении

наблюдения   противотуберкулезное   учреждение   извещает  пациента  в

письменной форме (Приложения N 1 и 2).  Даты извещения регистрируют  в

специальном журнале.

 

     3. Хроническое течение активных форм туберкулеза

     Длительное (более  2 лет),  в т.ч.  волнообразное (с чередованием

затиханий и обострений),  течение заболевания, при котором сохраняются

клинико-рентгенологические  и  бактериологические  признаки активности

туберкулезного процесса.

     Хроническое течение    активных    форм   туберкулеза   возникает

вследствие   позднего   выявления   заболевания,    неадекватного    и

несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма

или   наличия   сопутствующих   заболеваний,    осложняющих    течение

туберкулеза.

     Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III  группу  или

II-Б подгруппу.

     4. Клиническое излечение

     Исчезновение всех  признаков  активного туберкулезного процесса в

результате проведенного основного курса комплексного лечения.

     Констатация клинического    излечения    туберкулеза   и   момент

завершения  эффективного  курса  комплексного   лечения   определяются

отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в

течение 2 - 3-х месяцев.

     Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая

6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы

больной может быть переведен в III или II группу.

 

                       2.2. Бактериовыделители

 

     Больные активной  формой  туберкулеза,  у которых в выделяемых во

внешнюю среду биологических жидкостях организма  и/или  патологическом

материале обнаружены МБТ.  Из больных внелегочными формами туберкулеза

к бактериовыделителям причисляют лиц,  у которых  МБТ  обнаруживают  в

отделяемом свищей,  в моче,  менструальной крови или выделениях других

органов.  Больные,  у которых МБТ выделены  при  посеве  пункционного,

биопсийного  или  операционного  материала,  как бактериовыделители не

учитываются.

     Множественная лекарственная    устойчивость    МБТ   -   это   их

устойчивость к  действию  изониазида  и  рифампицина  одновременно,  с

наличием    или    без    наличия    устойчивости   к   любым   другим

противотуберкулезным препаратам.

     Полирезистентность -  это  устойчивость  МБТ к любым двум и более

противотуберкулезным  препаратам  без  одновременной  устойчивости   к

изониазиду и рифампицину.

     При наличии  клинико-рентгенологических  данных   об   активности

туберкулезного  процесса больного берут на учет как бактериовыделителя

даже    при    однократном    обнаружении    МБТ.    При    отсутствии

клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса

для  взятия  больного  на  учет  как   бактериовыделителя   необходимо

двукратное   обнаружение   МБТ   любым   методом   микробиологического

исследования.  В этом случае источником бактериовыделения  может  быть

эндобронхит,  прорыв  казеозного  лимфатического узла в просвет бронха

или распад небольшого очага,  трудно определяемого  рентгенологическим

методом и др.

     Однократное обнаружение  МБТ  у  контингентов  III   группы   при

отсутствии    клинико-рентгенологических   симптомов,   подтверждающих

реактивацию туберкулеза,  требует применения углубленных  клинических,

лучевых,  лабораторных и инструментальных методов обследования с целью

установления источника  бактериовыделения  и  наличия  или  отсутствия

активного туберкулеза.

     В целях  установления  бактериовыделения   у   каждого   больного

туберкулезом  до  начала  лечения  должна  быть  тщательно исследована

мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не

менее   трех   раз  методом  бактериоскопии  и  посевом.  Обследование

повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в

последующем    должно   быть   подтверждено   не   менее   чем   двумя

последовательными     исследованиями      (бактериоскопическими      +

культуральными) с промежутками в 2 - 3 месяца.

     Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это  место

нахождения источника инфекции и окружающая его территория,  в пределах

которой возможно распространение возбудителя  инфекции.  Общающиеся  с

источником     инфекции     считаются    лицами    из    контакта    с

бактериовыделителем.   Эпидемический   очаг   учитывают    по    месту

фактического   проживания  больного.  Противотуберкулезные  учреждения

(отделения,  кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом

основании  работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам,

находящимся  в  контакте  с  бактериовыделителями,  и  учитываются   в

четвертой группе диспансерного наблюдения.

 

                  2.3. Прекращение бактериовыделения

                     (синоним "абациллирование")

 

     Исчезновение МБТ из  биологических  жидкостей  и  патологического

отделяемого   из   органов  больного,  выделяемых  во  внешнюю  среду.

Необходимо  подтверждение   двумя   отрицательными   последовательными

бактериоскопическими   и   культуральными   (посев)  исследованиями  с

промежутком в 2 -  3  месяца  после  первого  отрицательного  анализа.

Отрицательный  результат  бактериоскопического  исследования  является

основанием для  констатации  прекращения  бактериовыделения  только  в

случаях,  когда  МБТ  определялись  при  микроскопии  диагностического

материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

     При исходе   деструктивного   туберкулеза   в   заполненные   или

санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии)

больных  снимают  с  эпидемиологического  учета  через 1 год с момента

исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического  исследования  с

интервалом    в    2   месяца.   При   этом   на   фоне   стабилизации

клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть  обнаружены  при

микроскопии и посевах.

     Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с  этого

учета  принимает  ЦВКК  (КЭК)  по  представлению фтизиатра или другого

врача-специалиста  противотуберкулезного  учреждения  с   направлением

соответствующего      извещения      в      центр     государственного

санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

 

             2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения

 

     К остаточным изменением относят плотные кальцинированные очаги  и

фокусы различной величины,  фиброзные и цирротические изменения (в том

числе с остаточными санированными полостями),  плевральные  наслоения,

послеоперационные  изменения  в  легких,  плевре  и  других  органах и

тканях,  а  также   функциональные   отклонения   после   клинического

излечения.  Единичные  (числом  до  3)  мелкие  (до  1 см),  плотные и

обызвествленные очаги,  ограниченный фиброз (в пределах  2  сегментов)

расценивают  как  малые  остаточные  изменения.  Все другие остаточные

изменения считают большими.

 

                    2.5. Деструктивный туберкулез

 

     Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада  ткани,

определяемого комплексом лучевых методов исследования.

     Основным методом выявления деструктивных изменений  в  органах  и

тканях  является  лучевое  исследование (рентгенологическое - обзорные

рентгенограммы,  томограммы).  При  туберкулезе  мочеполовых   органов

большое  значение  имеет  ультразвуковое  исследование.  При  активном

туберкулезном процессе  рентгенологические  исследования  проводят  не

реже 1 раза в 2 месяца (в I-А,  I-Б и II-А подгруппах) до клинического

излечения,  во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением)

полости  распада  считают  ее  исчезновение,  подтвержденное  методами

лучевой диагностики.

 

                  2.6. Обострение (прогрессирование)

 

     Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после

периода  улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и

II  группах  до  диагноза  клинического  излечения.   При   обострении

(прогрессировании)  больных  учитывают  в тех же группах диспансерного

учета,  в  которых  осуществлялось  наблюдение  (I   и   II   группы).

Возникновение  обострения  свидетельствует  о  неэффективном лечении и

требует его коррекции.

 

                             2.7. Рецидив

 

     Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших

туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых

с учета в связи с выздоровлением.

     Появление признаков    активного    туберкулеза    у    спонтанно

выздоровевших лиц,  ранее не состоявших на учете  противотуберкулезных

учреждений, расценивают как новое заболевание.

 

           2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом

 

     Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу

продолжения,   для   достижения   клинического   излечения   активного

туберкулезного процесса.

     Продолжительность основного курса лечения  больного  туберкулезом

определяется   характером  и  темпами  инволюции  процесса  -  сроками

исчезновения  признаков   активного   туберкулеза   или   констатацией

неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

     Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия  -

одновременное   назначение  больному  нескольких  противотуберкулезных

лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с  индивидуальной

коррекцией.  При  наличии  показаний  применяют  хирургические  методы

лечения.

 

                       2.9. Отягощающие факторы

 

     Факторы, способствующие  снижению  иммунитета   к   туберкулезной

инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

     - медицинские   (различные    нетуберкулезные    заболевания    и

патологические состояния);

     - социальные  (доход  ниже  прожиточного   минимума,   повышенная

производственная нагрузка, стрессы);

     - профессиональные    (постоянный    контакт    с     источниками

туберкулезной инфекции).

     Отягощающие факторы учитывают при наблюдении  больных  в  группах

учета,  при  определении  сроков лечения и проведении профилактических

мероприятий.

 

                     2.10. Формулировка диагноза

 

     При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом  (I

группа)    диагноз   формулируют   в   следующей   последовательности:

клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

     Например:

     Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1,  S2)

в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

     Туберкулезный спондилит   грудного    отдела    позвоночника    с

деструкцией тел позвонков Th 8 - 9, МБТ-.

     Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

     При переводе   пациента  во  II  группу  (больные  с  хроническим

течением туберкулеза)  указывают  ту  клиническую  форму  туберкулеза,

которая имеет место на текущий момент.

     Пример. Во  время  взятия  на  учет  была  инфильтративная  форма

туберкулеза.  При  неблагоприятном  течении  заболевания сформировался

фиброзно-кавернозный  туберкулез  легких  (или   сохраняется   крупная

туберкулема  с  распадом  или без него).  В переводном эпикризе должен

быть указан  диагноз  фиброзно-кавернозного  туберкулеза  легких  (или

туберкулемы).

     При переводе пациента в контрольную группу  учета  (III)  диагноз

формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной

формы туберкулеза  (выставляют  наиболее  тяжелый  диагноз  за  период

болезни)  с  наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших,

малых)  в  виде  (указать  характер  и  распространенность  изменений,

характер остаточных изменений).

    

Примеры:

     Клиническое излечение  очагового  туберкулеза  легких  с наличием

малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде  единичных  мелких

плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

     Клиническое излечение  диссеминированного  туберкулеза  легких  с

наличием   больших   остаточных  посттуберкулезных  изменений  в  виде

многочисленных плотных мелких очагов  и  распространенного  фиброза  в

верхних долях легких.

     Клиническое излечение  туберкулемы  легких  с  наличием   больших

остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой

резекции (S1, S2) правого легкого.

     У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому

же принципу.

     Клиническое излечение  туберкулезного  коксита справа с частичным

нарушением функции сустава.

     Клиническое излечение  туберкулезного  гонита  слева  с исходом в

анкилоз.

     Клиническое излечение  туберкулезного гонита справа с остаточными

изменениями после операции - анкилоз сустава.

     Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

                 III. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

             И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ

                   ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

                      3.1. Нулевая группа - (0)

 

     В нулевой  группе наблюдают детей и подростков,  направленных для

уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или

для  проведения  дифференциально-диагностических  мероприятий  с целью

подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

 

                       3.2. Первая группа - (I)

 

     В первой группе наблюдают больных активными  формами  туберкулеза

любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

     первая-А (I-А)  -  больные  с  распространенным   и   осложненным

туберкулезом;

     первая-Б (I-Б)  -  больные  с  малыми  и  неосложненными  формами

туберкулеза.

 

                      3.3. Вторая группа - (II)

 

     Во второй  группе наблюдают больных активными формами туберкулеза

любой локализации с хроническим течением  заболевания.  Больных  можно

наблюдать   в   этой   группе   при   продолжении   лечения     т.ч.

индивидуального) и более 24 мес.

индивидуального) и более 24 мес.

 

                      3.4. Третья группа - (III)

 

     В третьей группе учитывают детей и подростков с  риском  рецидива

туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

     третья-А (III-A)  -  впервые  выявленные  больные  с  остаточными

посттуберкулезными изменениями;

     третья-Б (III-Б) - лица,  переведенные из I и II групп,  а  также

III-A подгруппы.

 

                     3.5. Четвертая группа - (IV)

 

     В четвертой  группе  учитывают детей и подростков,  находящихся в

контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2

подгруппы:

     четвертая-А (IV-A) - лица из семейных,  родственных и  квартирных

контактов   с   бактериовыделителями,   а   также   из   контактов   с

бактериовыделителями в детских  и  подростковых  учреждениях;  дети  и

подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

     четвертая-Б (IV-Б)  -  лица  из  контактов  с  больными  активным

туберкулезом без бактериовыделения;  из семей животноводов, работающих

на неблагополучных по туберкулезу фермах,  а также из  семей,  имеющих

больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

 

                       3.6. Пятая группа - (V)

 

     В пятой  группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после

противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

     пятая-А (V-А)  -  больные с генерализованными и распространенными

поражениями;

     пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;

     пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными  осложнениями,  как

впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

 

                      3.7. Шестая группа - (VI)

 

     В шестой  группе  наблюдают  лиц  с повышенным риском заболевания

локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

     шестая-А (VI-A)  -  дети  и  подростки в раннем периоде первичной

туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);

     шестая-Б (VI-Б)   -  ранее  инфицированные  дети  и  подростки  с

гиперергической реакцией на туберкулин;

     шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой

чувствительностью.

 

Примечание 1.

При   выявлении   активного    туберкулеза,    виража

туберкулиновых  реакций  и  гиперергии у детей и подростков необходимо

обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

     Медико-социальными факторами     риска    являются:    отсутствие

вакцинации БЦЖ  при  рождении,  сопутствующая  хроническая  патология,

наличие    у    источника    инфекции    устойчивых    штаммов    МБТ,

социально-дезадаптированные,  многодетные,   малообеспеченные   семьи,

мигранты и беженцы.

     1. Дети  и  подростки  из  I-A  группы  могут  быть  допущены   в

коллективы  при  наличии следующих обязательных критериев:  выраженная

положительная  динамика;  отсутствие  микобактерий   туберкулеза   при

бактериоскопических  исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на

микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.

     2. Лица,   у   которых  выявлено  нарастание  чувствительности  к

туберкулину,  в течение первых 3 мес.  наблюдаются в нулевой группе. В

VI-B  группу  учета  их  переводят  только  при  дальнейшем нарастании

чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.

     3. Больных    активным   туберкулезом   при   наличии   анамнеза,

клинико-рентгенологических и других данных,  свидетельствующих о связи

с  противотуберкулезной  вакцинацией,  наблюдают  в  V-A и V-Б группах

учета. В V-B группу их переводят после излечения только при сохранении

остаточных посттуберкулезных изменений.

     4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной  ткани

и бактериовыделением.

     5. Остаточные посттуберкулезные изменения  в  органах  дыхания  у

детей и подростков определяются как:

     - незначительные:  единичные кальцинаты в лимфатических  узлах  и

легких, фиброз в пределах одного сегмента;

     - умеренно выраженные:  мелкие кальцинаты  в  нескольких  группах

лимфатических  узлов,  группа  плотных  и  кальцинированных  очагов  в

легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;

     - выраженные:   массивная   кальцинация   в   нескольких  группах

внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 -

3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

Примечание 2.

1.   Больные   туберкулезом   органов   дыхания   при

госпитализации должны быть обследованы специалистами  по  внелегочному

туберкулезу.

     2. Всем  лицам,  наблюдаемым  в  группах  диспансерного  учета  с

патологией  в  анализах  мочи  и/или  наличием  в анамнезе заболеваний

почек,  независимо от группы диспансерного  учета  проводят  3-кратные

исследования мочи  на МБТ.

     3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении

после  завершения  курса  лечения в группах I,  II,  III,  а также при

наблюдении  в  группах  IV,  V,  VI  может  использоваться  малодозная

цифровая рентгеновская аппаратура.

     4. При  нарастании  чувствительности  к  туберкулину  в  процессе

диспансерного  наблюдения  по  IV  и  VI  группам  диспансерного учета

показано  внеплановое  рентгено-томографическое  обследование  органов

грудной клетки.

     5. Все дети при постановке в I  и  III-A  группы  учета  подлежат

ультразвуковому  исследованию  (УЗИ)  органов  брюшной  полости  (в VI

группе - по показаниям).

 

 

http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_84279_DocumIsPrint__Page_1.html

Список статей:

• Письмо Минздрава РФ от 17 июня 1999 г. N 2510/6690-99-32 "О стандарте нормальных родов"
• Приказ Минздрава РФ от 29.11.95 № 335 "Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении"
• Приказ Минздрава РСФСР от 01.07.91 N 115 "О развитии гомеопатического метода в медицинской практике и улучшении организации обеспечения населения гомеопатическими лекарствами"
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2001г. №18 о введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением нормативных документов..."
• Приказ Минздрава "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ" №109 от 21 марта 2003 г. Приложения № 1-3
• Приказ Минздрава " О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ" № 109 от 21 марта 2003 г. Приложения № 4-7

 ▲ 

 
 
        
Посещений: 3688652