I. Общие принципы лечения больных туберкулезом

     1. Целью   лечения   взрослых   больных   туберкулезом   является

ликвидация  клинических  проявлений  туберкулеза  и стойкое заживление

туберкулезных   изменений   с   восстановлением   трудоспособности   и

социального   статуса.  Целью  лечения  детей,  больных  туберкулезом,

является  излечение  без  остаточных  изменений  или  с   минимальными

изменениями.

     У части больных достичь этих целей  невозможно,  т.к.  существуют

объективные  пределы  возможности  лечения.  В  этих  случаях  следует

добиваться  продления  жизни   больного,   улучшения   состояния,   по

возможности  прекращения или уменьшения бактериовыделения,  сохранения

частичной трудоспособности.

     2. Критериями    эффективности   лечения   больных   туберкулезом

являются:

     - исчезновение     клинических     и    лабораторных    признаков

туберкулезного воспаления;

     - стойкое     прекращение    бактериовыделения,    подтвержденное

микроскопическим и культуральным исследованиями;

     - регрессия  рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых,

инфильтративных, деструктивных);

     - восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

     3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает

химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), хирургическое

лечение и коллапсотерапию,  а также патогенетическую терапию и лечение

сопутствующих заболеваний.

     4. Содержание   лечения   определяется    стандартами,    которые

представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и

фазы  туберкулезного  процесса.   В   пределах   стандартов   проводят

индивидуализацию  лечебной  тактики  с  учетом  особенностей  динамики

заболевания,     лекарственной      чувствительности      возбудителя,

фармакокинетики    применяемых   препаратов   и   их   взаимодействия,

переносимости   препаратов   и   наличия   фоновых   и   сопутствующих

заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни

и индивидуальную тактику лечения больного.

       II. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

     1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза

и  заключается  в  применении  лекарственных  препаратов,  подавляющих

размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект)  или

уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

     2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки  после

установления/подтверждения  диагноза в противотуберкулезном учреждении

и     быть     комбинированной      (полихимиотерапия).      Несколько

противотуберкулезных   препаратов  применяют  одновременно  в  течение

достаточно длительного времени.

     3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

     Фаза интенсивной терапии  направлена  на  ликвидацию  клинических

проявлений   заболевания,   максимальное   воздействие   на  популяцию

микобактерий  туберкулеза  с  целью  прекращения  бактериовыделения  и

предотвращения   развития   лекарственной   устойчивости,   уменьшение

инфильтративных и деструктивных изменений в органах.  Фаза интенсивной

терапии  может  быть  составляющей  частью  подготовки к хирургической

операции.

     Фаза продолжения  терапии  направлена на подавление сохраняющейся

микобактериальной популяции.  Она обеспечивает  дальнейшее  уменьшение

воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса,  а также

восстановление функциональных возможностей больного.

     4. Противотуберкулезные  препараты  подразделяют  на  основные  и

резервные:

     4.1. Основные   препараты:  изониазид,  рифампицин,  пиразинамид,

этамбутол,  стрептомицин.  Их   назначают   в   виде   отдельных   или

комбинированных лекарственных форм.

     4.2. Резервные  препараты:  протионамид  (этионамид),  канамицин,

амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

     Резервные препараты       применяют        под        наблюдением

противотуберкулезного    учреждения,    в    котором    осуществляется

централизованный контроль качества  микробиологической  диагностики  и

лечения туберкулеза.

     5. Режим   химиотерапии   -    комбинация    противотуберкулезных

препаратов,  длительность  их  приема,  сроки и содержание контрольных

обследований,  а также  организационные  формы  проведения  лечения  -

определяют  в  зависимости  от  группы,  к  которой  относится больной

туберкулезом.

     6. В   процессе   химиотерапии  важен  непосредственный  контроль

медицинского персонала  за  приемом  противотуберкулезных  препаратов.

Необходимо   постоянное   сотрудничество   больного   и   медицинского

персонала,  формирование ответственного отношения к лечению со стороны

взрослого больного и родителей ребенка.

                 III. Стандартные режимы химиотерапии

     <1> При туберкулезе органов дыхания.

     <2> При    внелегочном   туберкулезе,   при   туберкулезе   любых

локализаций у детей и подростков.

     <3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

     <4> Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.

     Сокращения: H - изониазид,  R - рифампицин,  Z - пиразинамид, E -

этамбутол,  S - стрептомицин,  Rb - рифабутин, К - канамицин/амикацин,

Pt -  протионамид,  Cap  -  капреомицин,  Fq  -  препараты  из  группы

фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.

     1. Первый  (I)  режим  химиотерапии  назначают впервые выявленным

больным с бактериовыделением и/или распространенным  либо  осложненным

поражением различных органов.

     В фазе  интенсивной  терапии  назначают  4  основных   препарата:

изониазид,  рифампицин,  пиразинамид  и  стрептомицин  или  этамбутол.

Последний  лучше  назначать  в   регионах   с   частой   устойчивостью

микобактерий    туберкулеза    к   стрептомицину.   Интенсивную   фазу

химиотерапии продолжают не менее  2  месяцев.  За  этот  срок  больной

должен  принять  60 доз комбинации из 4 основных препаратов.  В случае

пропуска приема  полных  доз  длительность  фазы  интенсивной  терапии

увеличивают до приема 60 доз.

     Через 2 месяца от начала лечения вопрос  о  переходе  ко  второму

этапу  решает  клинико-экспертная  комиссия  (КЭК) на основании данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При сохраняющемся  после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении

(по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще

на   1   месяц   (30   доз)   до   получения  данных  о  лекарственной

чувствительности возбудителя.  В зависимости  от  результата  проводят

коррекцию  химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной

терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности

и/или  при  отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса

после  3  месяцев  химиотерапии  больного  направляют  в   вышестоящее

учреждение   для   исследования   лекарственной   чувствительности   и

определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение

проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

     При тяжелом и осложненном течении туберкулеза  любой  локализации

продолжительность  фазы  интенсивной  терапии  может быть увеличена по

решению КЭК.

     При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев

химиотерапии  и  положительной   клинико-рентгенологической   динамике

переходят к фазе продолжения химиотерапии.

     В фазе продолжения  терапии  назначают  2  основных  препарата  -

изониазид  и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов

дыхания)  или  в  течение  6  месяцев  (при  внелегочном  туберкулезе)

ежедневно или в интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю).  Другим

режимом в фазе продолжения может быть ежедневный  прием  изониазида  и

этамбутола  в  течение  6 мес.  При туберкулезном менингите у взрослых

фаза продолжения лечения длится 8 - 12 месяцев.

     Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение

6 мес.  изониазид и рифампицин или изониазид,  пиразинамид и этамбутол

ежедневно  или  в  интермиттирующем  режиме  (3  раза в неделю).  Фаза

продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и  подростков  с

генерализованным    туберкулезом,    туберкулезным   менингитом,   при

сохраняющейся  более  6  месяцев   деструкции   легочной   ткани   без

бактериовыделения,  а  также у детей в возрасте до 3 лет включительно.

Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата:  изониазид,

рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

 2. Второй А (IIа)  режим  химиотерапии  назначают  при  повторном

курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при

невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

     В фазе  интенсивной  терапии  назначают  5  основных  препаратов:

изониазид,  рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2

месяца  (60  принятых  суточных  доз) терапию продолжают 4 препаратами

(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца

(30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90

суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз

длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

     Через 3 месяца  от  начала  фазы  интенсивной  терапии  вопрос  о

переходе  ко  второму  этапу  лечения  решает  КЭК на основании данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При сохранении  бактериовыделения  и  невозможности  исследования

лекарственной  чувствительности  микобактерий  туберкулеза  и/или  при

отрицательной  клинико-рентгенологической  динамике  процесса  через 3

месяца больного направляют в вышестоящее учреждение  для  исследования

лекарственной   чувствительности   и  определения  дальнейшей  тактики

ведения.  До получения результатов лечение проводят, как в интенсивной

фазе терапии.

     При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3  месяца

химиотерапии   и   положительной  клинико-рентгенологической  динамике

приступают  к  фазе  продолжения  химиотерапии.  К  этому  сроку,  как

правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий

туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

     При чувствительности    микобактерий   туберкулеза   к   основным

химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще  в  течение  5  месяцев

назначают   изониазид,   рифампицин   и   этамбутол  ежедневно  или  в

интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность

терапии  - 8 месяцев.  Для детей и подростков фаза продолжения лечения

составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии - 9 месяцев.

     3. Второй  Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким

риском   лекарственной   устойчивости   микобактерий   до    получения

результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

     - больные,  у которых отсутствует  эффект  от  химиотерапии  либо

имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

     - больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но

у  которых  имеются веские основания для предположений о лекарственной

устойчивости по анамнестическим и/или клиническим  данным  (контакт  с

больными,   выделяющими   микобактерии   туберкулеза  с  множественной

лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

     В фазе   интенсивной   терапии  в  течение  3  месяцев  назначают

комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид,  рифампицин/рифабутин,

пиразинамид,  этамбутол)  и 2 - 3 резервных (в зависимости от данных о

лекарственной устойчивости по региону).

     Дальнейшее лечение    корректируют    на   основании   данных   о

лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и  проводят  в

соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым (IV).

     Данный режим     лечения     может     быть     использован     в

противотуберкулезных   учреждениях,   имеющих  лабораторную  службу  с

действующим механизмом контроля качества  и  возможностью  определения

лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

     4. Третий (III) режим химиотерапии назначают  впервые  выявленным

больным    без   бактериовыделения,   с   малыми   (ограниченными)   и

неосложненными формами туберкулеза.

     В фазе   интенсивной  терапии  назначают  4  основных  препарата:

изониазид,  рифампицин,  пиразинамид,  этамбутол.  Детям  назначают  3

основных   препарата:   изониазид,   рифампицин   и  пиразинамид,  или

стрептомицин,  или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного

возраста).  Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной

должен принять 60 доз комбинации из  4  (у  детей  -  из  3)  основных

препаратов.  В  случае  пропуска  приема  полных доз длительность фазы

интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

     Через 2  месяца  от  начала  интенсивной  фазы  терапии  вопрос о

переходе ко второму этапу  лечения  решает  КЭК  на  основании  данных

клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

     При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или  в

случае   отрицательной  клинико-рентгенологической  динамики  процесса

после  2  месяцев   лечения   необходимы   определение   лекарственной

чувствительности  микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция

химиотерапии.  В ожидании результатов лечение не меняют  в  течение  1

месяца.  При невозможности исследования лекарственной чувствительности

больного  направляют  в  вышестоящее  учреждение.  Режим   дальнейшего

лечения    определяют    с   учетом   лекарственной   чувствительности

возбудителя.     У     детей     при     замедленной     положительной

клинико-рентгенологической  динамике процесса интенсивную фазу лечения

можно продлить на 1 месяц.

     При положительной     клинико-рентгенологической    динамике    и

отсутствии микобактерий  туберкулеза  по  данным  микроскопии  мокроты

переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения.

     В фазе продолжения  терапии  назначают  2  основных  препарата  -

изониазид  и  рифампицин  -  в  течение  4  месяцев  ежедневно  или  в

интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю).  Другим режимом в  фазе

продолжения  может  быть  прием  изониазида  и  этамбутола в течение 6

месяцев.

     --------------------------------

     <*> Интермиттирующий режим  назначают  больным  при  амбулаторном

проведении  фазы  продолжения  терапии,  при  хронической  почечной  и

печеночной недостаточности,  у  больных  с  токсическими  реакциями  и

неудовлетворительной  переносимостью  лечения,  у  больных преклонного

возраста.

     5. Четвертый  (IV)  режим  химиотерапии   назначают   больным   с

выделением   микобактерий,   устойчивых  к  изониазиду  и  рифампицину

одновременно.

     В фазе   интенсивной  терапии  подросткам  и  взрослым  назначают

комбинацию  как  минимум   из   5   противотуберкулезных   препаратов,

чувствительность к которым сохранена,  например: пиразинамид, препарат

из   группы   фторхинолонов,   канамицин/амикацин   или   капреомицин,

протионамид/этионамид  и  этамбутол.  Назначение препаратов резервного

ряда зависит от  данных  исследования  лекарственной  чувствительности

выделяемых  больным микобактерий туберкулеза,  причем необходимо также

учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

     При положительной     клинико-рентгенологической    динамике    и

отрицательных результатах культурального исследования мокроты после  6

мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

     В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа  тех,

чувствительность к которым сохранена.  Длительность фазы продолжения -

не менее 12 месяцев.  Общую длительность курса химиотерапии определяют

на   основании   микробиологического   и   клинико-рентгенологического

обследования,  а также в соответствии с утвержденной  в  установленном

порядке     максимально     допустимой     для    данного    препарата

продолжительностью курса лечения.

     Если через   6  месяцев  лечения  сохраняется  бактериовыделение,

решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

     У детей  химиотерапию  резервными препаратами проводят только под

наблюдением    специалистов    федеральных    научно-исследовательских

институтов.

        IV. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом

     1. Группы  больных  туберкулезом определяют в зависимости от трех

критериев:

     - эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование

и посев мокроты или иного диагностического материала);

     - сведения  об истории заболевания (впервые установленный диагноз

или ранее лечившийся больной);

     - форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

     2. Лечение  каждой  группы  больных  осуществляют  по   принятому

стандарту.   Оно   должно   приводить  к  определенным  результатам  в

конкретные сроки.  Подразделение  больных  туберкулезом  на  группы  и

подгруппы  облегчает планирование химиотерапии,  обеспечивает единство

подходов к  ее  проведению,  облегчает  контроль  и  учет  результатов

лечения.

     3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

     - больные    туберкулезом    любой   локализации   с   выделением

кислотоустойчивых бактерий,  обнаруженных при микроскопии мокроты  или

иного диагностического материала;

     - больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2

сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп

лимфатических узлов),  плевры (обширный экссудативный или двусторонний

плеврит),   верхних   дыхательных  путей,  трахеи,  бронхов  даже  при

отрицательных результатах микроскопии мокроты;

     - больные  тяжелыми  формами  внелегочного туберкулеза (менингит,

осложненный туберкулез позвоночника,  осложненный туберкулез костей  и

суставов,  распространенный  и/или  осложненный туберкулез мочеполовой

системы,  распространенный  и/или   осложненный   туберкулез   женских

гениталий,    распространенный    и/или    осложненный   абдоминальный

туберкулез,   осложненный   туберкулезный    перикардит,    туберкулез

надпочечников с гормональной недостаточностью);

     - больные с сочетанием активного внелегочного  туберкулеза  любой

локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

     4. Химиотерапию в соответствии с режимом  IIа  получают  больные,

принимавшие  ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и

более,  но   имеющие   невысокий   риск   лекарственной   устойчивости

микобактерий туберкулеза:

     - рецидивы туберкулеза любой локализации;

     - туберкулез  любой  локализации  при возобновлении лечения после

перерыва   длительностью   2   месяца   и   более    при    отсутствии

микробиологических      и     клинико-рентгенологических     признаков

прогрессирования процесса.

     5. Химиотерапию в соответствии с режимом  IIб  получают  больные,

имеющие   высокий   риск   лекарственной   устойчивости   микобактерий

туберкулеза:

     - больные   туберкулезом  любой  локализации,  принимавшие  ранее

противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:

     у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II,

III)    оказалось    неэффективным    (сохранилось    или    появилось

бактериовыделение       и/или       рентгенологически       обнаружено

прогрессирование);

     ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация

препаратов,  недостаточные дозы,  принято  менее  80%  запланированных

доз);

     больные туберкулезом любой  локализации  (в  возрасте  12  лет  и

старше),   даже  если  они  не  принимали  ранее  противотуберкулезные

препараты:

     при достоверном  контакте  с  больными туберкулезом,  выделяющими

микобактерий,  устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину

одновременно (т.н. "множественная лекарственная устойчивость");

     при остро прогрессирующем туберкулезе.

     6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

     - больные малыми формами туберкулеза  легких  (поражение  1  -  2

сегментов),  внутригрудных  лимфатических узлов (поражение 1 - 2 групп

лимфатических   узлов),   ограниченный    плеврит    при    отсутствии

кислотоустойчивых  бактерий  при  микроскопии  мазка мокроты или иного

диагностического материала;

     - больные   менее   тяжелыми   формами  внелегочного  туберкулеза

(неосложненный  туберкулез  позвоночника,   неосложненный   туберкулез

костей  и  суставов,  неосложненный  туберкулез  мочеполовой  системы,

ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий,  туберкулез

периферических   лимфатических  узлов,  ограниченный  и  неосложненный

абдоминальный   туберкулез,   туберкулез   кожи,   туберкулез    глаз,

ограниченный  и  неосложненный  туберкулезный  перикардит,  туберкулез

надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

     7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

     - больные  туберкулезом  любой  локализации,   у   которых   были

обнаружены микобактерии туберкулеза,  устойчивые,  по крайней мере,  к

изониазиду   и   рифампицину   одновременно    (т.н.    "множественная

лекарственная устойчивость").

       V. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной

               чувствительности возбудителя туберкулеза

     При выявлении  в  процессе  лечения   устойчивости   микобактерий

туберкулеза  к  одному  или нескольким противотуберкулезным препаратам

необходима коррекция лечения.

     1. При   прекращении  бактериовыделения  (по  данным  микроскопии

мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике  через  3

месяца   после   начала   лечения  возможны  следующие  варианты  фазы

продолжения химиотерапии:

     - при  исходной  устойчивости к изониазиду (в т.ч.  в сочетании с

устойчивостью к стрептомицину) терапию  в  фазе  продолжения  проводят

рифампицином,  пиразинамидом  и  этамбутолом  в  течение 6 месяцев или

рифампицином   и   этамбутолом   в   течение    9    месяцев.    Общая

продолжительность терапии - до 12 месяцев;

     - при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч.  в сочетании  с

устойчивостью  к  стрептомицину)  терапию  в фазе продолжения проводят

изониазидом,  пиразинамидом,  этамбутолом  в  течение  6  месяцев  или

изониазидом  и  этамбутолом  до  9  месяцев.  Общая  продолжительность

лечения - до 12 месяцев;

     - при  исходной  устойчивости к этамбутолу (в т.ч.  в сочетании с

устойчивостью к стрептомицину) терапию  в  фазе  продолжения  проводят

изониазидом   и   рифампицином   и   течение  4  -  5  месяцев.  Общая

продолжительность лечения - до 8 месяцев.

     2. При  отсутствии  клинико-рентгенологического  улучшения  и/или

сохранении бактериовыделения по данным  микроскопии  мокроты  через  3

мес.  после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со

следующими коррективами:

     - при   устойчивости   к   изониазиду   (в  т.ч.  в  сочетании  с

устойчивостью  к  стрептомицину),  но  сохранении  чувствительности  к

рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;

     - при  устойчивости  к  рифампицину  (в  т.ч.   в   сочетании   с

устойчивостью  к  стрептомицину),  но  сохранении  чувствительности  к

изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.

     3. При   выявлении   лекарственной  устойчивости  одновременно  к

изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии  с  режимом

IV.

                VI. Коррекция химиотерапии при плохой

                        переносимости лечения

     При неустранимых  побочных  реакциях  токсического  характера  на

изониазид   или  рифампицин,  но  сохранении  к  ним  чувствительности

микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не

на  другой  противотуберкулезный  препарат.  Изониазид  можно заменять

фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином.

     При неустранимых  аллергических  реакциях  замена  на  аналоги не

показана и препараты данной группы исключают из  режима  химиотерапии.

При  этом  изониазид,  а  также  и  рифампицин заменяют на 2 резервных

препарата.

          VII. Организация химиотерапии больных туберкулезом

     1. Лечение  больных   туберкулезом   проводят   под   наблюдением

врача-фтизиатра,  который  обеспечивает  правильность  и эффективность

лечения.

     2. Весь  курс  лечения  или его отдельные этапы можно проводить в

стационаре  с  круглосуточным  или  только  дневным   пребыванием,   в

санатории,  в  амбулаторных  условиях.  Организационную  форму лечения

определяют  с  учетом  тяжести  течения   заболевания,   эпидемической

опасности    больного,    материально-бытовых   условий   его   жизни,

психологических особенностей больного,  степени социальной адаптации и

местных условий.

     3. Независимо  от  организационной  формы  лечения  должны   быть

соблюдены  стандарт  лечения  и  контроль за его проведением,  а также

преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного  от

одной организационной формы лечения к другой.

     4. Результат лечения оценивают с  использованием  всех  критериев

эффективности  и  оформлением  соответствующей документации.  Контроль

эффективности лечения  осуществляет  вышестоящее  противотуберкулезное

учреждение.

     5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии  необходим

квартальный  когортный анализ с использованием стандартных определений

исхода лечения:

     5.1. "Эффективный  курс химиотерапии,  подтвержденный клинически,

микробиологически и рентгенологически"

     Больной, выделявший  микобактерии  туберкулеза до начала лечения,

полностью  прошел  курс  лечения,   и   у   него   при   положительной

клинико-рентгенологической     динамике     подтверждено    отсутствие

бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-кратно (на 5

месяце и в конце курса химиотерапии).

     5.2. "Эффективный курс химиотерапии,  подтвержденный клинически и

рентгенологически"

     Больной с исходно  отсутствовавшим  бактериовыделением  полностью

прошел   курс   химиотерапии,   и   у  него  достигнута  положительная

клинико-рентгенологическая динамика.

     5.3. "Неэффективный курс химиотерапии"

     У больного сохраняется или появляется  бактериовыделение  на  5-м

месяце химиотерапии и позже.

     У больного с  исходно  отсутствовавшим  бактериовыделением  имеет

место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

     5.4. "Досрочное прекращение химиотерапии"

     Больной прервал лечение на 2 месяца и более.

     5.5. "Смерть"

     Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

     5.6. "Больной выбыл из-под наблюдения"

     Больной выбыл   из-под   наблюдения   проводившего   химиотерапию

учреждения (в другую административную  территорию  или  ведомство),  и

результат курса химиотерапии неизвестен.

               VIII. Обследование больных туберкулезом

                           при химиотерапии

     1. Обследование больных перед началом лечения:

     - определение формы, распространенности и фазы процесса:

     - определение бактериовыделения и лекарственной  чувствительности

возбудителя;

     - выявление нарушений функции пораженного органа;

     - выявление осложнений туберкулеза;

     - выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;

     - выявление    противопоказаний    к   назначению   лекарственных

препаратов.

     2. В   обязательный   комплекс   обследования  больных  при  всех

локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

     - сбор жалоб и анамнеза;

     - физикальное обследование;

     - исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного

диагностического  материала  на   микобактерии   туберкулеза   (прямая

бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды

с  определением   лекарственной   чувствительности)   не   менее   чем

трехкратно;

     - рентгенография  органов  грудной  клетки  в  прямой  и  боковой

проекциях,    включая    рентгено-томографическое    исследование   на

оптимальных срезах;

     - клинические анализы крови, мочи, кала;

     - серологическое исследование на сифилис;

     - исследование крови на антитела к ВИЧ;

     - исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

     - определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

     - определение содержания общего белка крови и его фракций;

     - определение содержания глюкозы/сахара в крови;

     - ЭКГ;

     - осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);

     - осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);

     - у    детей   -   туберкулинодиагностика   (определение   порога

чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).

     В случае    наличия    сопутствующих   заболеваний   в   комплекс

обследования  включают  консультации  соответствующих  специалистов  и

необходимый комплекс обследования.

     3. Контрольные  обследования  больных  туберкулезом  служат   для

определения   динамики  бактериовыделения  и  инволюции  туберкулезных

изменений в  органах,  контроля  эффективности  курса  лечения  и  его

переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

     4. Обязательными    компонентами    контрольного    лабораторного

обследования являются:

     - клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе

лечения  не  реже  1  раза  в месяц,  а в фазе продолжения - 1 раз в 3

месяца;

     - определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое

в интенсивной  фазе  лечения  не  реже  1  раза  в  месяц,  а  в  фазе

продолжения - 1 раз в 3 месяца;

     - исследование  на  микобактерии   туберкулеза   диагностического

материала    в    соответствии   с   локализацией   процесса   (прямая

бактериоскопия,  люминесцентная микроскопия  и  посев  на  питательные

среды  с  определением лекарственной чувствительности).  В интенсивной

фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в месяц,  а в фазе

продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала лечения) и по

завершении лечения;

     - рентгенологические  исследования  пораженного органа (органов),

проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза  в  2  месяца,  а

также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и

в конце фазы продолжения;

     - у  детей  -  комплексная  туберкулинодиагностика  по завершении

каждого этапа лечения.

     5. При  осложнениях  туберкулезного  процесса  или  необходимости

обсуждения   показаний   к   хирургическому   вмешательству   показано

внеочередное проведение необходимых исследований.

     6. Для контроля динамики сопутствующих  заболеваний  и  коррекции

побочных    эффектов   химиотерапии   при   необходимости   привлекают

консультантов-специалистов.

* * * * * 

Приложение N 7 
к Приказу Минздрава России 
от 21 марта 2003 г. 
N 109 
ИНСТРУКЦИЯ 
           ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
             КОНТИНГЕНТОМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
 
 I. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ
             КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
 
                      1.1. Нулевая группа - (0)
 
     В нулевой  группе  наблюдают  лиц  с   неуточненной   активностью
туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с
целью установления диагноза  туберкулеза  любой  локализации.  Лиц,  у
которых   необходимо  уточнение  активности  туберкулезных  изменений,
включают  в  нулевую-А  подгруппу  (0-А).  Лиц  для   дифференциальной
диагностики  туберкулеза  и  других  заболеваний зачисляют в нулевую-Б
подгруппу (0-Б).
 
                       1.2. Первая группа - (I)
 
     В первой группе наблюдают больных активными  формами  туберкулеза
любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
     первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
     первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.
     В обеих  подгруппах   выделяют   больных   с   бактериовыделением
(I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
     Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В),  которые прервали
лечение  или не были обследованы по окончании курса лечения (результат
их лечения неизвестен).
 
                      1.3. Вторая группа - (II)
 
     Во второй группе наблюдают больных активными формами  туберкулеза
любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две
подгруппы:
     вторая-А (II-А)  -  больные,  у которых в результате интенсивного
лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
     вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом,  излечение
которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются
в  общеукрепляющем,  симптоматическом  лечении  и  периодической  (при
возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
     Больной переводится  (зачисляется)  во II-А или II-Б подгруппы на
основании заключения ЦВКК (КЭК),  с учетом индивидуальных особенностей
течения туберкулезного процесса и состояния больного.
     Прибывших больных    активным     туберкулезом     включают     в
соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
 
                      1.4. Третья группа - (III)
 
     В третьей  группе  (контрольной)  учитывают  лиц,  излеченных  от
туберкулеза  любых  локализаций  с  большими  и   малыми   остаточными
изменениями или без остаточных изменений.
     В рамках I,  II и III  групп  диспансерного  наблюдения  и  учета
выделяют  больных  с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом
внелегочной локализации (ТВЛ).
 
                     1.5. Четвертая группа - (IV)
 
     В четвертой  группе  учитывают  лиц,  находящихся  в  контакте  с
источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
     четвертая-А (IV-А)   -   для   лиц,   состоящих   в   бытовом   и
производственном контакте с источником инфекции;
     четвертая-Б (IV-Б) - для лиц,  имеющих профессиональный контакт с
источником инфекции.
 
             II. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО
                          НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
 
         2.1. Определение активности туберкулезного процесса
 
     1. Туберкулез сомнительной активности
     Данным понятием  обозначают  туберкулезные  изменения  в легких и
других  органах,  активность  которых  представляется   неясной.   Для
уточнения  активности  туберкулезного  процесса выделена 0-А подгруппа
диспансерного наблюдения,  назначение  которой  состоит  в  проведении
комплекса диагностических мероприятий.
     Лиц, состоящих на учете в III и IV группах,  у  которых  возникла
необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят
в "0" группу.  Все вопросы решают при их обследовании и  наблюдении  в
той же группе учета.
     Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в  течение
2  -  3  недель.  При  необходимости  тест-терапии срок диагностики не
должен превышать 3 месяцев.
     Из нулевой  группы  пациенты  могут  быть переведены в первую или
направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
     2. Активный туберкулез
     Специфический воспалительный  процесс,  вызванный  микобактериями
туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических,  лабораторных
и лучевых (рентгенологических) признаков.
     Больные активной   формой   туберкулеза  нуждаются  в  проведении
лечебных,  диагностических,  противоэпидемических,  реабилитационных и
социальных мероприятий.
     Всех больных активным  туберкулезом,  выявленных  впервые  или  с
рецидивом  туберкулеза,  зачисляют  только  в  I  группу диспансерного
наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
     Если при  хирургическом  вмешательстве  у пациента,  состоящего в
третьей группе,  были  обнаружены  признаки  активного  туберкулезного
процесса,   то   его   оставляют   в   третьей   группе   и   проводят
противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
     Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и
снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра  или
другого  специалиста  противотуберкулезного учреждения (туберкулезного
отделения).  О взятии под  диспансерное  наблюдение  и  о  прекращении
наблюдения   противотуберкулезное   учреждение   извещает  пациента  в
письменной форме (Приложения N 1 и 2).  Даты извещения регистрируют  в
специальном журнале.
 
     3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
     Длительное (более  2 лет),  в т.ч.  волнообразное (с чередованием
затиханий и обострений),  течение заболевания, при котором сохраняются
клинико-рентгенологические  и  бактериологические  признаки активности
туберкулезного процесса.
     Хроническое течение    активных    форм   туберкулеза   возникает
вследствие   позднего   выявления   заболевания,    неадекватного    и
несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма
или   наличия   сопутствующих   заболеваний,    осложняющих    течение
туберкулеза.
     Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III  группу  или
II-Б подгруппу.
     4. Клиническое излечение
     Исчезновение всех  признаков  активного туберкулезного процесса в
результате проведенного основного курса комплексного лечения.
     Констатация клинического    излечения    туберкулеза   и   момент
завершения  эффективного  курса  комплексного   лечения   определяются
отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в
течение 2 - 3-х месяцев.
     Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая
6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы
больной может быть переведен в III или II группу.
 
                       2.2. Бактериовыделители
 
     Больные активной  формой  туберкулеза,  у которых в выделяемых во
внешнюю среду биологических жидкостях организма  и/или  патологическом
материале обнаружены МБТ.  Из больных внелегочными формами туберкулеза
к бактериовыделителям причисляют лиц,  у которых  МБТ  обнаруживают  в
отделяемом свищей,  в моче,  менструальной крови или выделениях других
органов.  Больные,  у которых МБТ выделены  при  посеве  пункционного,
биопсийного  или  операционного  материала,  как бактериовыделители не
учитываются.
     Множественная лекарственная    устойчивость    МБТ   -   это   их
устойчивость к  действию  изониазида  и  рифампицина  одновременно,  с
наличием    или    без    наличия    устойчивости   к   любым   другим
противотуберкулезным препаратам.
     Полирезистентность -  это  устойчивость  МБТ к любым двум и более
противотуберкулезным  препаратам  без  одновременной  устойчивости   к
изониазиду и рифампицину.
     При наличии  клинико-рентгенологических  данных   об   активности
туберкулезного  процесса больного берут на учет как бактериовыделителя
даже    при    однократном    обнаружении    МБТ.    При    отсутствии
клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса
для  взятия  больного  на  учет  как   бактериовыделителя   необходимо
двукратное   обнаружение   МБТ   любым   методом   микробиологического
исследования.  В этом случае источником бактериовыделения  может  быть
эндобронхит,  прорыв  казеозного  лимфатического узла в просвет бронха
или распад небольшого очага,  трудно определяемого  рентгенологическим
методом и др.
     Однократное обнаружение  МБТ  у  контингентов  III   группы   при
отсутствии    клинико-рентгенологических   симптомов,   подтверждающих
реактивацию туберкулеза,  требует применения углубленных  клинических,
лучевых,  лабораторных и инструментальных методов обследования с целью
установления источника  бактериовыделения  и  наличия  или  отсутствия
активного туберкулеза.
     В целях  установления  бактериовыделения   у   каждого   больного
туберкулезом  до  начала  лечения  должна  быть  тщательно исследована
мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не
менее   трех   раз  методом  бактериоскопии  и  посевом.  Обследование
повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в
последующем    должно   быть   подтверждено   не   менее   чем   двумя
последовательными     исследованиями      (бактериоскопическими      +
культуральными) с промежутками в 2 - 3 месяца.
     Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это  место
нахождения источника инфекции и окружающая его территория,  в пределах
которой возможно распространение возбудителя  инфекции.  Общающиеся  с
источником     инфекции     считаются    лицами    из    контакта    с
бактериовыделителем.   Эпидемический   очаг   учитывают    по    месту
фактического   проживания  больного.  Противотуберкулезные  учреждения
(отделения,  кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом
основании  работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам,
находящимся  в  контакте  с  бактериовыделителями,  и  учитываются   в
четвертой группе диспансерного наблюдения.
 
                  2.3. Прекращение бактериовыделения
                     (синоним "абациллирование")
 
     Исчезновение МБТ из  биологических  жидкостей  и  патологического
отделяемого   из   органов  больного,  выделяемых  во  внешнюю  среду.
Необходимо  подтверждение   двумя   отрицательными   последовательными
бактериоскопическими   и   культуральными   (посев)  исследованиями  с
промежутком в 2 -  3  месяца  после  первого  отрицательного  анализа.
Отрицательный  результат  бактериоскопического  исследования  является
основанием для  констатации  прекращения  бактериовыделения  только  в
случаях,  когда  МБТ  определялись  при  микроскопии  диагностического
материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
     При исходе   деструктивного   туберкулеза   в   заполненные   или
санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии)
больных  снимают  с  эпидемиологического  учета  через 1 год с момента
исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического  исследования  с
интервалом    в    2   месяца.   При   этом   на   фоне   стабилизации
клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть  обнаружены  при
микроскопии и посевах.
     Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с  этого
учета  принимает  ЦВКК  (КЭК)  по  представлению фтизиатра или другого
врача-специалиста  противотуберкулезного  учреждения  с   направлением
соответствующего      извещения      в      центр     государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
 
             2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
 
     К остаточным изменением относят плотные кальцинированные очаги  и
фокусы различной величины,  фиброзные и цирротические изменения (в том
числе с остаточными санированными полостями),  плевральные  наслоения,
послеоперационные  изменения  в  легких,  плевре  и  других  органах и
тканях,  а  также   функциональные   отклонения   после   клинического
излечения.  Единичные  (числом  до  3)  мелкие  (до  1 см),  плотные и
обызвествленные очаги,  ограниченный фиброз (в пределах  2  сегментов)
расценивают  как  малые  остаточные  изменения.  Все другие остаточные
изменения считают большими.
 
                    2.5. Деструктивный туберкулез
 
     Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада  ткани,
определяемого комплексом лучевых методов исследования.
     Основным методом выявления деструктивных изменений  в  органах  и
тканях  является  лучевое  исследование (рентгенологическое - обзорные
рентгенограммы,  томограммы).  При  туберкулезе  мочеполовых   органов
большое  значение  имеет  ультразвуковое  исследование.  При  активном
туберкулезном процессе  рентгенологические  исследования  проводят  не
реже 1 раза в 2 месяца (в I-А,  I-Б и II-А подгруппах) до клинического
излечения,  во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением)
полости  распада  считают  ее  исчезновение,  подтвержденное  методами
лучевой диагностики.
 
                  2.6. Обострение (прогрессирование)
 
     Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после
периода  улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и
II  группах  до  диагноза  клинического  излечения.   При   обострении
(прогрессировании)  больных  учитывают  в тех же группах диспансерного
учета,  в  которых  осуществлялось  наблюдение  (I   и   II   группы).
Возникновение  обострения  свидетельствует  о  неэффективном лечении и
требует его коррекции.
 
                             2.7. Рецидив
 
     Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших
туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых
с учета в связи с выздоровлением.
     Появление признаков    активного    туберкулеза    у    спонтанно
выздоровевших лиц,  ранее не состоявших на учете  противотуберкулезных
учреждений, расценивают как новое заболевание.
 
           2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
 
     Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу
продолжения,   для   достижения   клинического   излечения   активного
туберкулезного процесса.
     Продолжительность основного курса лечения  больного  туберкулезом
определяется   характером  и  темпами  инволюции  процесса  -  сроками
исчезновения  признаков   активного   туберкулеза   или   констатацией
неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.
     Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия  -
одновременное   назначение  больному  нескольких  противотуберкулезных
лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с  индивидуальной
коррекцией.  При  наличии  показаний  применяют  хирургические  методы
лечения.
 
                       2.9. Отягощающие факторы
 
     Факторы, способствующие  снижению  иммунитета   к   туберкулезной
инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
     - медицинские   (различные    нетуберкулезные    заболевания    и
патологические состояния);
     - социальные  (доход  ниже  прожиточного   минимума,   повышенная
производственная нагрузка, стрессы);
     - профессиональные    (постоянный    контакт    с     источниками
туберкулезной инфекции).
     Отягощающие факторы учитывают при наблюдении  больных  в  группах
учета,  при  определении  сроков лечения и проведении профилактических
мероприятий.
 
                     2.10. Формулировка диагноза
 
     При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом  (I
группа)    диагноз   формулируют   в   следующей   последовательности:
клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.
     Например:
     Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1,  S2)
в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
     Туберкулезный спондилит   грудного    отдела    позвоночника    с
деструкцией тел позвонков Th 8 - 9, МБТ-.
     Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
     При переводе   пациента  во  II  группу  (больные  с  хроническим
течением туберкулеза)  указывают  ту  клиническую  форму  туберкулеза,
которая имеет место на текущий момент.
     Пример. Во  время  взятия  на  учет  была  инфильтративная  форма
туберкулеза.  При  неблагоприятном  течении  заболевания сформировался
фиброзно-кавернозный  туберкулез  легких  (или   сохраняется   крупная
туберкулема  с  распадом  или без него).  В переводном эпикризе должен
быть указан  диагноз  фиброзно-кавернозного  туберкулеза  легких  (или
туберкулемы).
     При переводе пациента в контрольную группу  учета  (III)  диагноз
формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной
формы туберкулеза  (выставляют  наиболее  тяжелый  диагноз  за  период
болезни)  с  наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших,
малых)  в  виде  (указать  характер  и  распространенность  изменений,
характер остаточных изменений).
    
 Примеры:
     Клиническое излечение  очагового  туберкулеза  легких  с наличием
малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде  единичных  мелких
плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
     Клиническое излечение  диссеминированного  туберкулеза  легких  с
наличием   больших   остаточных  посттуберкулезных  изменений  в  виде
многочисленных плотных мелких очагов  и  распространенного  фиброза  в
верхних долях легких.
     Клиническое излечение  туберкулемы  легких  с  наличием   больших
остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой
резекции (S1, S2) правого легкого.
     У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому
же принципу.
     Клиническое излечение  туберкулезного  коксита справа с частичным
нарушением функции сустава.
     Клиническое излечение  туберкулезного  гонита  слева  с исходом в
анкилоз.
     Клиническое излечение  туберкулезного гонита справа с остаточными
изменениями после операции - анкилоз сустава.
     Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
                 III. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
             И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ
                   ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
 
                      3.1. Нулевая группа - (0)
 
     В нулевой  группе наблюдают детей и подростков,  направленных для
уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или
для  проведения  дифференциально-диагностических  мероприятий  с целью
подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
 
                       3.2. Первая группа - (I)
 
     В первой группе наблюдают больных активными  формами  туберкулеза
любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
     первая-А (I-А)  -  больные  с  распространенным   и   осложненным
туберкулезом;
     первая-Б (I-Б)  -  больные  с  малыми  и  неосложненными  формами
туберкулеза.
 
                      3.3. Вторая группа - (II)
 
     Во второй  группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации с хроническим течением  заболевания.  Больных  можно
наблюдать   в   этой   группе   при   продолжении   лечения   (в  т.ч.
индивидуального) и более 24 мес.
индивидуального) и более 24 мес.
 
                      3.4. Третья группа - (III)
 
     В третьей группе учитывают детей и подростков с  риском  рецидива
туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
     третья-А (III-A)  -  впервые  выявленные  больные  с  остаточными
посттуберкулезными изменениями;
     третья-Б (III-Б) - лица,  переведенные из I и II групп,  а  также
III-A подгруппы.
 
                     3.5. Четвертая группа - (IV)
 
     В четвертой  группе  учитывают детей и подростков,  находящихся в
контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2
подгруппы:
     четвертая-А (IV-A) - лица из семейных,  родственных и  квартирных
контактов   с   бактериовыделителями,   а   также   из   контактов   с
бактериовыделителями в детских  и  подростковых  учреждениях;  дети  и
подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
     четвертая-Б (IV-Б)  -  лица  из  контактов  с  больными  активным
туберкулезом без бактериовыделения;  из семей животноводов, работающих
на неблагополучных по туберкулезу фермах,  а также из  семей,  имеющих
больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
 
                       3.6. Пятая группа - (V)
 
     В пятой  группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после
противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:
     пятая-А (V-А)  -  больные с генерализованными и распространенными
поражениями;
     пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;
     пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными  осложнениями,  как
впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
 
                      3.7. Шестая группа - (VI)
 
     В шестой  группе  наблюдают  лиц  с повышенным риском заболевания
локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
     шестая-А (VI-A)  -  дети  и  подростки в раннем периоде первичной
туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
     шестая-Б (VI-Б)   -  ранее  инфицированные  дети  и  подростки  с
гиперергической реакцией на туберкулин;
     шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
 
Примечание 1. 
При   выявлении   активного    туберкулеза,    виража
туберкулиновых  реакций  и  гиперергии у детей и подростков необходимо
обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
     Медико-социальными факторами     риска    являются:    отсутствие
вакцинации БЦЖ  при  рождении,  сопутствующая  хроническая  патология,
наличие    у    источника    инфекции    устойчивых    штаммов    МБТ,
социально-дезадаптированные,  многодетные,   малообеспеченные   семьи,
мигранты и беженцы.
     1. Дети  и  подростки  из  I-A  группы  могут  быть  допущены   в
коллективы  при  наличии следующих обязательных критериев:  выраженная
положительная  динамика;  отсутствие  микобактерий   туберкулеза   при
бактериоскопических  исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на
микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
     2. Лица,   у   которых  выявлено  нарастание  чувствительности  к
туберкулину,  в течение первых 3 мес.  наблюдаются в нулевой группе. В
VI-B  группу  учета  их  переводят  только  при  дальнейшем нарастании
чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
     3. Больных    активным   туберкулезом   при   наличии   анамнеза,
клинико-рентгенологических и других данных,  свидетельствующих о связи
с  противотуберкулезной  вакцинацией,  наблюдают  в  V-A и V-Б группах
учета. В V-B группу их переводят после излечения только при сохранении
остаточных посттуберкулезных изменений.
     4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной  ткани
и бактериовыделением.
     5. Остаточные посттуберкулезные изменения  в  органах  дыхания  у
детей и подростков определяются как:
     - незначительные:  единичные кальцинаты в лимфатических  узлах  и
легких, фиброз в пределах одного сегмента;
     - умеренно выраженные:  мелкие кальцинаты  в  нескольких  группах
лимфатических  узлов,  группа  плотных  и  кальцинированных  очагов  в
легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;
     - выраженные:   массивная   кальцинация   в   нескольких  группах
внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 -
3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Примечание 2.
1.   Больные   туберкулезом   органов   дыхания   при
госпитализации должны быть обследованы специалистами  по  внелегочному
туберкулезу.
     2. Всем  лицам,  наблюдаемым  в  группах  диспансерного  учета  с
патологией  в  анализах  мочи  и/или  наличием  в анамнезе заболеваний
почек,  независимо от группы диспансерного  учета  проводят  3-кратные
исследования мочи  на МБТ.
     3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении
после  завершения  курса  лечения в группах I,  II,  III,  а также при
наблюдении  в  группах  IV,  V,  VI  может  использоваться  малодозная
цифровая рентгеновская аппаратура.
     4. При  нарастании  чувствительности  к  туберкулину  в  процессе
диспансерного  наблюдения  по  IV  и  VI  группам  диспансерного учета
показано  внеплановое  рентгено-томографическое  обследование  органов
грудной клетки.
     5. Все дети при постановке в I  и  III-A  группы  учета  подлежат
ультразвуковому  исследованию  (УЗИ)  органов  брюшной  полости  (в VI
группе - по показаниям).
 
 
http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_84279_DocumIsPrint__Page_1.html