• Федеральные законы и постановления правительства • Документы Минздрава • Критерии оценки эффективности работы врачей • Права граждан в медицине • Санитарные правила • Ветеринарные санитарные правила • Устаревшие документы Минздрава

Геннадий Лопатенков - к.м.н., врач с 20-летним стажем, юрист, руководитель Службы защиты прав пациентов Территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга.
Прочитать другие его книги о том, как получить качественную медицинскую помощь, что такое обязательное и добровольное медицинское страхование можно на сайте Службы защиты прав пациента - www.defender.spb.ru

Жизнь человека в государстве, относящемся к правовым, всегда связана с необходимостью не только хорошо ориентироваться в своих и чужих правах и обязанностях, но и с постоянными усилиями по защите своих прав и законных интересов. Этот труд представляет собой оборотную сторону медали, на которой написано замечательное слово свобода.

Лопатенков Г.Я.

Права пациента. Практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора   
Глава 1. Введение в проблему. Основные понятия   
Первые вопросы пациентов   
В чем отличия я могу от я имею право ?   
Чем пациент отличается от больного?   
Чем владелец страхового полиса отличается от пациента?   
Что такое партнерская модель отношений?   
Чем права социальные отличаются от прав личных?   
Кто предложил права пациента?   
Где действуют права пациента?   
Что дает человеку существование этой группы его прав?   
Кто обязан защищать пациента, если его права нарушаются?   
Можно ли из перечня прав пациента назвать три главных ?   
Готовы ли наши граждане из больных стать пациентами?   
Можно ли лечиться у врача, который не знает прав пациента?   
Что такое правовая активность пациента?   
Глава 2. Ключевые фигуры в процессе оказания медицинской помощи   
Пациент   
Представитель пациента   
Лечащий врач   
Заведующий отделением  
Главный врач (директор)   
Глава 3. Пятнадцать прав российского пациента   
1. Право на уважительное и гуманное отношение   
2. Право на выбор врача  
3. Право на нормальные условия пребывания  
4. Право на консилиум и консультации  
5. Право на облегчение боли   
6. Право на тайну личной жизни   
7. Право на информированное добровольное согласие  
8. Право на отказ от медицинского вмешательства   
9. Право на получение информации  
10. Право на получение услуг по ДМС   
11. Право на возмещение ущерба   
-Ущерб здоровью 
-Ущерб имуществу (необоснованные денежные затраты при получении государственной медицинской помощи в ОМС)   
12. Право на допуск законного представителя   
13. Право на духовную поддержку   
14. Право непосредственного знакомства с медицинской документацией   
15. Право обжалования неправомерных действий   
Глава 4. Специфика правового статуса пациента в системе психиатрической помощи   
Правовая специфика лечения психических заболеваний   
Специальное правовое регулирование психиатрической помощи   
Правовые принципы лечения психических расстройств   
Глава 5. Как правильно пользоваться своими правами   
Последовательность использования прав для получения качественной медицинской помощи   
Выбор защитников прав пациента   
ЗАКЛЮЧЕНИЕ   
ПРИЛОЖЕНИЯ   
Доверенность пациента   
Примерная форма заявления о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС

Предисловие

Жизнь человека в государстве, относящемся к правовым, всегда связана с необходимостью не только хорошо ориентироваться в своих и чужих правах и обязанностях, но и с постоянными усилиями по защите своих прав и законных интересов. Этот труд представляет собой оборотную сторону медали, на которой написано замечательное слово свобода.

Если человек обладает неким правом, это означает, что есть другой человек и (или) организация, обязанные осуществить некие усилия в его интересах. Усилия — это работа профессионалов и материальные ресурсы. И хотя эти услуги оплачиваются, у разных лиц, нередко возникает стремление эти усилия (блага) сэкономить в своих интересах. А сэкономить их проще всего, воспрепятствовав человеку в пользовании своим правом. Поэтому за правонарушением в абсолютном большинстве случаев стоит не столько чья-то недисциплинированность, сколько реальный экономический интерес — не тратить время, силы, материальные ресурсы.

В сфере медицинской помощи результатом использования пациентом своих прав является предоставление ему необходимых лечебно-диагностических ресурсов. Ущемление его права означает уменьшение положенных ему ресурсов, нарушение права — отказ в предоставлении таковых. Понятно, что последствия таких правонарушений просто небезопасны для здоровья и жизни.

Больной человек — личность с ослабленной способностью бороться за соблюдение и защиту своих прав. Именно по этой причине в сфере медицинской помощи существует достаточное количество лиц, получающих из средств налогоплательщиков зарплату исключительно за то, чтобы права пациентов признавались, соблюдались, а в случае ущемления или нарушения — защищались. В первую очередь, это должностные лица медицинских организаций, органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Помогать гражданину пользоваться своими правами в сфере медицинской помощи — их первейшая служебная обязанность.

Признак грамотности современного пациента — способность своевременно подключить к решению своих проблем все имеющиеся технические и кадровые возможности здравоохранения. Но это нужно уметь правильно (от слова «право») делать. И задача номер один для российского пациента сегодня — узнать свои права и получить минимальные представления о том, где и как ими правильно пользоваться. Именно этому и посвящена книга, которую вы держите в руках.

Сегодня каждый гражданин России перед входом в медицинское учреждение попадает в ситуацию витязя на распутье. У него три, но очень разных пути. Первый путь хорошо знаком. Это путь советского пациента — слушаться, верить, терпеть, молчать (путь терпения). Путь второй — путь денег: за все платить, но при этом, чтобы не расстраиваться, стараться  не вспоминать о том, что помощь в подавляющем большинстве случаев будет оказана ему в том же медицинском учреждении, теми же лицами и примерно на том же уровне, что и на пути номер один.

Есть и третий путь. Это путь, который проверен и активно используется всем цивилизованным миром, путь, основанный на понимании своих прав, путь самостоятельного, активного и грамотного использования пациентом того медицинского потенциала, который имеется в данном государстве — его можно назвать путь знаний.

Глава 1. Основные понятия

Необходимо кратко определить (в соответствии с действующим законодательством) ключевые понятия, которые очень часто будут в дальнейшем упоминаться — здоровье, пациент, медицинское вмешательство, права пациента.

Здоровье — это состояние полного душевного, физического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.

Пациент — лицо, обратившееся за медицинской помощью, получающее медицинскую помощь и связанные с ней услуги независимо от наличия или отсутствия у него заболевания.

Медицинское вмешательство — любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Не только хирургическая операция, но и рентгенография, любая инъекция, назначение таблеток, психотерапевтический сеанс и т. п., то есть все то, что способно внести изменения в строение или функционирование организма человека, — все это медицинские вмешательства.

Права пациента — установленный законодательством и защищаемый принудительной силой государства перечень возможных видов (моделей) поведения и требований лица, обратившегося за медицинской помощью или получающего медицинскую помощь. Права пациента сформулированы в статьях 30 и 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», действующих с 1993 года (в дальнейшем по тексту — «Основы»). Установлено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1.    уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2.    выбор врача (в том числе семейного и лечащего), с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3.    обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4.    проведение по его просьбе консультаций других специалистов и консилиума;
5.    облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6.    сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, а также иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7.    информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8.    отказ от медицинского вмешательства;
9.    получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10.    получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11.    возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12.    допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13.    допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
14.    непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
15.    обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывают медицинскую помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случае нарушения его прав.

Первые вопросы пациентов

С самого начала следует уточнить, чем использование прав пациента отличается от любых других вариантов дозволенных или рекомендуемых действий человека в сфере медицинской помощи. Отличие принципиальное. А понять его проще, зная ответы на несколько вопросов, приведенных ниже.
В чем отличия «я могу» от «я имею право»?

Когда у человека есть право, это означает, что существует лицо, обязанное это право на практике реализовать. От этого лица обладатель права может требовать реальных действий. Отказ совершить эти действия является наказуемым правонарушением. Слова «я имею право» эквивалентны   (если их адресовать надлежащему  субъекту) в своей юридической  сути    словам  «вы обязаны». В этом  их ключевое отличие от слов «я могу»,  за которыми  стоит не воля закона и чужие обязанности, а  просто стремление   человека  действовать определенным  образом. 

Чем пациент отличается от больного?

Больной — это биологический статус, характеризующий ненормальное состояния организма, причем не только человеческого.
Пациентом же бывает только человек, поскольку это не биологический, а правовой статус. Статус пациента любой человек приобретает в момент, когда он пересек порог медицинского учреждения либо вступил в контакт с медицинским работником (врачом «Скорой помощи» или вызванным на дом участковым врачом).

У каждого пациента есть набор из 15 прав, которые представляют собой закрепленные в законодательстве России общепризнанные в мире правила отношений «медработник — пациент». Знание и соблюдение права пациента (а также разъяснение их пациенту), в силу закона, является должностной обязанностью каждого «человека в белом халате». Если медработник этих правил не знает или игнорирует их, то он просто недостаточно профессионален и небезопасен.

Чем владелец страхового полиса отличается от пациента?

Застрахованный гражданин (так же, как и пациент) — это правовой статус обладателя неких социальных возможностей. Только у застрахованного перечень прав иной, нежели у пациента. Если права пациента (как уже говорилось, их пятнадцать) действуют в любом государстве и в любой системе (частной, государственной, муниципальной) медицинской помощи и при любом контакте пациента с медицинским работником, то права застрахованного проистекают из наличия заключенного в его пользу договора медицинского страхования. Большинство граждан России (кроме военнослужащих, имеющих свою систему медицинских учреждений) обладают статусом лиц, застрахованных в рамках ОМС.
_____________________________________
* Права гражданина в медицинском страховании (права застрахованного), в отличие от прав пациента, —  это социальные, а не личные права человека.
В области медицинского страхования граждане Российской Федерации, в соответствии со статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») имеют право на:
1. обязательное и добровольное медицинское страхование;
2. выбор медицинской страховой организации;
3. выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
4. получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
5. получение медицинских услуг, по объему и качеству соответствующих условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
6. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Исходя из вышесказанного, становится понятно, что если пациент пользуется неким дозволением, человек в белом халате может к этому относится индифферентно. Если же пациент решил использовать свое определенное законодательством право, то в данном случае любой медработник будет обязан обеспечить пациенту возможность избранным правом воспользоваться. Выполнение требований пациента, связанных с использованием им своих прав обязательно для всех лиц, участвующих в оказании медицинской помощи. Невыполнение этих требований является ущемлением или нарушением прав пациента (то есть нарушением закона) и становится основанием для привлечения виновных лиц к юридической ответственности.

Таким образом, использование пациентом своих прав является ни чем иным, как механизмом его воздействия на окружающую медицинскую обстановку. Это воздействие способно изменять поведение медработников и должностных лиц учреждений в направлении, представляющем интерес для пациента. Понятно, что направление, представляющее интерес для пациента, — это высокое качество и своевременность медицинской помощи. То есть права пациента — это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи. Используя свои права, сам пациент (или назначенный им представитель) способен принять решения о целесообразности самого медицинского вмешательства (право 8), о месте его проведения (право 2), об условиях, в которых оно будет осуществляться (права 3, 5, 6, 13,), об обстановке (право 1), о его участниках (право 4), о необходимой для него медицинской информации (права 9, 14), о виде и объеме вмешательства (права 7, 10), о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента (права 12, 15).

Что такое партнерская модель отношений?

Начиная со второй половины ХХ века во всем мире происходит смена модели отношений врач — пациент. На смену традиционной модели — патерналистической (со стороны пациентов ее можно назвать инфантилистической: от лат. рater — отец, infans — юный, дитя), приходит современная — партнерская модель. В действующем российском законодательстве с 1993 года партнерская модель отношений «медработник–пациент» установлена в российском здравоохранении как норма отношений при получении гражданами медицинской помощи. Как конкретно выглядят партнерские отношения, указано в законе, где сформулированы права пациента. Поэтому сегодня при каждом обращении за медицинской помощью вопрос ставится очень конкретно — соблюдает ли каждый из взаимодействующих с пациентом медицинских работников его права — те самые, которые и существуют для обеспечения партнерской (взаимоуважительной, цивилизованной) и безопасной модели отношений в сфере медицинской помощи. Если соблюдает — значит пациент имеете дело с профессионалом, если нет — услуги такого работника по определению относятся к некачественным.

Чем права социальные отличаются от прав личных?

Когда мы обращаемся за медицинской помощью, у нас есть две группы прав. Первая группа — права конституционные, их же можно для простоты назвать права социально-экономические. Их использование позволяет привлечь к оплате получаемых медицинских услуг вместо личных средств средства бюджета (федерального, субъекта Федерации, муниципального) или фонда обязательного медицинского страхования. Когда мы решаем ими воспользоваться, мы обращаемся в государственные бюджетные медицинские учреждения и предъявляем полис обязательного медицинского страхования. С помощью социально-экономических прав нами решается вопрос источника оплаты услуг. Но для любого человека проблема источника оплаты услуг не единственная, ибо известно, что за деньги можно получить и услугу некачественную. Так вот, для того чтобы каждый гражданин имел возможность искать и находить услуги качественные, активно участвовать в собственном оздоровлении и активно влиять на процесс обследования и лечения, с 1993 года у граждан России в сфере медицинской помощи есть права личные. Иначе они называются права пациента.

Использование человеком своих личных права, прав пациента позволяет ему:
-    выбирать услугодателей (медучреждения и специалистов);
-  давать или не давать согласие на начало любого медицинского вмешательства (обследование, лекарственное или хирургическое лечение и т. п.);
-  отказываться от проводимого медицинского вмешательства в любой момент времени;
-  получать подробную информацию о состоянии своего здоровья (диагнозе, результатах лечения, прогнозе);
-  получать информацию о своих правах и обязанностях;
- получать информацию о видах и вариантах, сравнительных характеристиках медицинских вмешательств;
-  знакомиться с содержимым своих медицинских документов, снимать с них копии, получать по ним консультации независимых специалистов;
- инициировать созыв консилиума;
-  привлекать к анализу ситуации внешних консультантов;
- обжаловать неправильные действия медработников должностным лицам и в судебном порядке.

Ситуация с использованием прав пациентов аналогична использованию правил дорожного движения. Каждый с определенного возраста начинает ходить по большому городу без сопровождения родителей. Да, рискуя, но уже самостоятельно, соответственно, более свободно, определяя удобный для себя маршрут и время. Момент начала такой самостоятельности определяется объемом знаний человека и его способностью пользоваться ими на практике в своих интересах.
Каждый из совершеннолетних пациентов с определенного момента (когда начинает понимать, что о его будущем кроме него уже никто не заботится) так же начинает участвовать в принятии решений, касающихся его судьбы — он начинает знакомиться со своими правами и использовать их на практике.

Кто предложил права пациента?

Права пациента предложили в 1980 году врачи. Они понимали, что в условиях нарастающей коммерциализации сферы медицинских услуг и стремительного развития медицинских технологий (в том числе и небезопасных) пациент как потребитель услуг является очень незащищенной фигурой. К тому времени в профессиональной среде уже накопилось понимание того, как должен действовать пациент при обращении за медицинской помощью, чтобы результат был наилучшим. Во все времена при обращении за медицинской помощью наиболее правильно действуют в качестве пациентов именно медработники. Практически каждый из них, становясь пациентом, делает следующие десять шагов для получения качественной медицинской помощи.
1.    Напоминает лицам, оказывающим ему медицинскую помощь, о своей принадлежности к медицинскому сообществу (то есть не только взывает к взаимному уважению, но и дает понять о своем знании того, кто, что, как, когда и где должен делать в процессе оказания медицинской помощи).
2.    Выбирает лучшее медицинское учреждение и лучшего врача в нем.
3.    Пользуется возможностями оплаты получаемых услуг из средств бюджета и страховых фондов. Прибегает к платным услугам только при реальном отсутствии возможностей воспользоваться бесплатными услугами.
4.    Знакомится с содержанием своих медицинских документов.
5.    Выясняет, что из технических и кадровых ресурсов есть в данном учреждении и как ими воспользоваться в полном объеме.
6.    Дает согласие на медицинское вмешательство только после обсуждения всех деталей лечебно-диагностической тактики с врачом.
7.    Настаивает на консилиуме, если возникают требующие коллегиального обсуждения вопросы.
8.    Отказывается от медицинских вмешательств сомнительного качества.
9.    В случае возникновения неурегулированных на уровне отделения проблем обращается за поддержкой (разъяснениями) к главному врачу или его заместителю по лечебной работе.
10.    При необходимости или сомнениях в качестве оказываемых услуг получает мнение о ситуации независимого внешнего консультанта.

Здравые, логичные и нормальные действия? Да, несомненно. А теперь, если внимательно посмотреть на первые десять из перечисленных на предыдущих страницах прав пациента, то можно увидеть, что каждое из названных действий (1–10) точно соответствует действиям по реализации одного из 15 прав пациента.
Согласившись с тем, что существует наилучшая модель взаимоотношений пациента и медработника, в 1980 году врачи мира в лице Всемирной Медицинской Ассоциации предложили для использования во всех системах здравоохранения перечень конкретных правил взаимоотношений медработник — пациент, соблюдение которых дает человеку минимальные гарантии контроля за происходящим вокруг него и непосредственно с ним в медицинском учреждении. С момента, когда данные правила вошли в законодательство, то есть стали обязательными к применению, они получили юридический статус прав человека в сфере медицинской помощи — прав пациента.

Первыми странами, включившими права пациентов в свое законодательство, в Европе стали Финляндия и Нидерланды (в середине 80-х годов ХХ века). Эта модель отношений в сфере медицинской помощи показала свою эффективность и получила очень высокую оценку и пациентов, и медработников. С конца 80-х годов права пациента как обязательная норма отношений в сфере медицинской помощи введены в законодательство всех европейских стран.

В июле 1993 был издан ключевой закон, регулирующий деятельность здравоохранения в России, — «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». В нем есть статьи 30–33, в которых перечислены права пациента в Российской Федерации. С этого момента каждый медицинский работник обязан не только знать, но и соблюдать эти права, а биологическое понятие «больной» в здравоохранении России заменено правовым понятием «пациент».

Где действуют права пациента?

Закон требует соблюдения прав пациента при любом взаимодействии человека и лиц, участвующих в оказании медицинской помощи. Независимо от того, где оказываются услуги, — в частном стоматологическом кабинете или в федеральном медицинском центре, независимо от того, кто взаимодействует с пациентом, — санитарка, медсестра, врач, главный врач или министр здравоохранения. Права пациента действуют  и  в сельском здравпункте Сахалина, и в   известнейшей московской клинике, действуют они как  в России, так и за ее пределами. 

Что дает человеку существование прав пациента?

С одной стороны, их существование обеспечивает предсказуемость отношений при получении медицинской помощи. Это минимальные стандарты межчеловеческих отношений, это государственные гарантии безопасного поведения медицинских работников. Обладая этими правами, пациент знает, как и в каких ситуациях к нему должны относиться при оказании медицинских услуг — на что он может рассчитывать, чего требовать, от чего отказываться.

С другой стороны, любое право пациента — это его, защищаемая силой государства, социальная возможность действовать в своих интересах при получении услуг. В своей сути права пациента — это права потребителя достаточно сложного и малопонятного для большинства людей вида услуг — услуг медицинских. Как любые права потребителя, права пациента помогают потребителю решить конкретные задачи:
а) найти (выбрать) необходимую услугу;
б) получить услугу безопасную (качественную);
в) в случае оказания некачественной услуги получить моральное, а при необходимости и материальное возмещение понесенных потерь.

Кто обязан защищать пациента, если его права нарушаются?

В случае нарушения медицинским работником прав пациента, восстановить их должны (потому они и называются должностные лица):
-  заведующий отделением;
- главный врач медучреждения или его заместитель;
-  руководитель страховой медицинской организации;
-  руководитель органа управления здравоохранением (начальник районного Отдела здравоохранения, Председатель Комитета по здравоохранению, министр здравоохранения);
- прокурор;
- судья.

Можно ли из перечня прав пациента назвать три главных?

Можно. Но ответ по степени корректности будет аналогичен ответу на вопрос: «Какие из правил дорожного движения являются тремя главными?»

Тем не менее, минимальный набор прав пациента, несоблюдение которых сегодня делает медицинскую помощь небезопасной, состоит из следующих трех:
- право на уважительное и гуманное отношение; 
-  право на информированное добровольно согласие на медицинское вмешательство;
- право выбора медицинского учреждения и врача.

Готовы ли наши граждане из больных стать пациентами?

Преобразование больного в пациента — непростой процесс, аналогичный преобразованию подданного авторитарного государства в гражданина государства демократического. Он требует времени и личных усилий.

Опыт показывает, что далеко не каждый ценит свое здоровье и жизнь настолько, чтобы потратить на обучение механизмам их защиты несколько часов. С другой стороны, в Санкт-Петербурге, например, каждый третий совершеннолетний житель имеет высшее образование. В любом населенном пункте России здравомыслящих людей заведомо больше половины. Почему же большей части общества не дать возможность участвовать законным образом в управлении качеством получаемых ими медицинских услуг, а не выступать в роли просителей. Такая возможность появилась в 1993 году, когда законодатели приняли решение о том, что российский больной становится  российским пациентом.

Можно ли лечиться у врача, который не знает прав пациента?

Конечно можно, весь вопрос о том, каков будет результат. Врач может и не знать прав пациента и у него можно спокойно лечиться. Но лишь при некоторых условиях: если врач а) имеет высокий уровень профессиональной подготовки; б) действительно, а не на словах, уважает каждого пациента как уникальную личность; в) на самом деле считает жизнь и здоровье своих пациентов наивысшими ценностями.

Во всех остальных случаях (а таких случаев большинство, особенно в условиях развивающихся рыночных отношений) для пациента минимальной гарантией безопасности и признаком профессиональной компетентности взаимодействующего с ним медработника является соблюдение последним его прав. Можно ответить и более коротко — или настоящее милосердие, или соблюдение прав. Третьего, по сути,  не дано. Правда, если быть предельно корректным, с правовых позиций третье, все-таки существует  и называется  оно произвол.

Что такое правовая активность пациента?

Основная цель знания и понимания своего правового статуса — это знание и понимание того, кто и что обязан делать в твоих интересах, причем делать беспрекословно, в качестве не благодеяния, а нормального выполнения своих профессиональных обязанностей. Любое из прав пациента — это, одновременно, обязанность каждого медицинского работника, который взаимодействует с гражданами, выполняя свои профессиональные функции. И если любой человек в белом халате пытается право пациента нарушить — очень велика вероятность того, это просто малокомпетентный и недисциплинированный работник, причем небезопасный в таком качестве.

Пациент в интересах выздоровления и экономии личных денежных средств может использовать и сочетание еще двух особенностей отечественной медицинской практики. Первая особенность — это уникальная (с юридических позиций) ситуация в российском здравоохранении. Проявляется она в том, что это здравоохранение государственное, и, в соответствии со статьей 41 Конституции, все его учреждения обязаны оказывать гражданам медицинскую помощь бесплатно. Это означает, что любая медицинская услуга, которая осуществляется медицинским госучреждением в платном порядке, может и должна (за редким исключением) оказываться там же бесплатно, что бы об этом пациенту ни говорили врачи и чиновники любого уровня (вплоть до Правительства). Большинство платных услуг, столь широко распространенных сегодня в государственных медучреждениях, производятся в нарушение Конституции, несмотря на то, что они соответствуют постановлению Правительства. Любой гражданин, получив таковую, в перспективе имеет все юридические основания вернуть потраченные деньги, поскольку государственное здравоохранение вынудило его заплатить их, воспользовавшись тяжелыми жизненными обстоятельствами этого гражданина. Это, в соответствии со статьей 179 ГК РФ, является основанием для признания данного договора о предоставлении платной услуги недействительным и, соответственно, основанием для возврата денег. Однако так разрешить проблему возможно только в судебном порядке. Понятно, что это задача завтрашнего дня.

Если сегодня пациент не может или не хочет платить за гарантированную ему Конституцией бесплатную медицинскую помощь он может пойти другим путем — путем настойчивости. Тогда задача пациента в том, чтобы суметь настоять 1) на бесплатности и 2) на своевременности этой помощи. Проще всего это можно сделать, используя действующую систему официальных направлений пациентов (на консультацию, обследование, лечение) из одного учреждения (поликлиника, больница) в другое (консультативный или диагностический центр, специализированная или федеральная клиника). При наличии к подобному направлению хотя бы минимальных оснований (а таковые практически всегда есть), отказать в нем никто не имеет права. Такие действия равносильны отказу в оказании пациенту медицинской помощи. Тем не менее, получить необходимое направление бывает непросто. Чтобы чувствовать себя увереннее в подобных ситуациях, пациенту следует знать, что в большинстве случаев врач может пытаться отказать в направлении пациента в более квалифицированное учреждение по трем мотивам.

Мотив первый (открытый) — «в нашей поликлинике (больнице) все есть, здесь обследуют и лечат лучше, чем где-либо».

Мотив второй (скрытый) — «кто же хочет показать вышестоящим специалистам свою истинную грамотность».

Мотив третий (скрытый) — «некогда (не хочется) оформлять все эти направления, пусть пациент «не высовывается» и лечится как все».

Действующая система «перешагивает» через эти мотивы, чаще всего, по двум причинам. Первая — тяжесть состояния пациента, угрожающая его жизни и репутации данного медучреждения в случае неблагоприятного исхода. Однако все-таки лучше не дожидаться такого «естественного развития событий». Причина вторая — настойчивый (либо «благодарящий») пациент. Если пациент сталкивается с отказом врача в выдаче направления, то необходимо настоять на том (просто, вежливо напоминая о ценности собственного здоровья, не выходить из кабинета), чтобы это его требование было записано в историю болезни (амбулаторную карту) и там же врачом был зафиксирован мотивированный отказ дать направление. Если запись об отказе в выдаче направления появилась в медицинской карте, с ней смело можно идти к главному врачу и вновь напоминать об обеспокоенности состоянием собственного здоровья. Вероятность того, что врач (или главный врач) возьмет на себя ответственность за отказ (если у пациента есть хоть малейшие основания для подобных требований) очень низка, ибо гораздо проще направить пациента туда, куда он просит, чем разбираться потом с жалобами, комиссиями и судебными исками. Если врач такую запись сделать отказался – обратиться необходимо  к заведующему отделением, а если и это не помогло -  к главному врачу.

Вторая особенность уникальности ситуации в российском здравоохранении — это правовая неопытность и уступчивость ее работников в общении с грамотными (в правовом и медицинском смысле) и доброжелательно-настойчивыми пациентами. Правовая неосведомленность медработников практически всех уровней — столь же распространенное явление, как и правовая неграмотность пациентов. Если медучреждение может еще противостоять опытному пациенту в медицинской дискуссии, то в правовой, обычно, оно просто бессильно. Поэтому грамотному человеку помощь оказывают быстрее и качественнее. Таков парадокс, но он имеет место, вполне объясним, и должен учитываться в практической жизни.
Пациенту следует знать, уважать и активно использовать свой правовой статус. Это является и условием получения качественной помощи, и фактором экономии сил, времени и денег.

Резюме
Права пациента — это:

1. закрепление в медицине на уровне закона «золотого» правила межчеловеческих отношений — поступай по отношению к другому так, как желаешь, чтобы он поступал по отношению к тебе;
2. законодательно установленная модель правильного поведения пациента, позволяющего ему искать, находить и выбирать  качественные медицинские услуги, отказываться от услуг некачественных. 
3. законодательно установленные обязанности поведения (действий) каждого медицинского работника и каждого руководителя медицинского учреждения по отношению к обращающемуся к нему человеку (пациенту).

 

Глава 2. Ключевые фигуры в процессе оказания медицинской помощи

Пациент

Пациент — это лицо, обратившееся за медицинской помощью, получающее медицинскую помощь и связанные с ней услуги, не зависимо от наличия или отсутствия у него заболевания. Правовой статус пациента детально рассматривается ниже. Пока желательно получить ответ на один вопрос: «У пациента много прав, а есть ли у него обязанности?»

Правоведение утверждает о существовании принципа единства прав и обязанностей любого лица (гражданина, организации, государства). В юридическом аспекте, обязанности пациента — это все конституционные обязанности гражданина + его обязанности соблюдать правила внутреннего распорядка медицинского учреждения, в которое он обратился.

К числу неписанных обязанностей (с юридических позиций это не обязанности, а пожелания) относят минимум пять:
1.    бережное отношение к своему и чужому здоровью и имуществу;
2.    своевременное обращение за медицинской помощью;
3.    максимально полное информирование врача  об истории заболевания, послужившего причиной обращения;
4.    сотрудничество с врачом на всех этапах оказания медицинской помощи;
5.    выполнение согласованных с пациентом предписаний врача.

Человек, вынужденный обратиться за медицинской помощью, обычно, по своему физическому и психологическому состоянию не способен в полном объеме самостоятельно контролировать свою безопасность, вопросы соблюдения и защиты личных прав, оценивать качество оказываемой ему медицинской помощи. Отказаться же от этих действий — почти всегда означает ухудшение перспектив выздоровления.

В условиях российского здравоохранения пока трудно назвать другой реальный путь личного контроля медицинской ситуации, кроме использования возможностей представительства прав и интересов пациента. Именно этот подход к решению многих проблем позволит «здесь и сейчас» любой семье реально защитить интересы и безопасность одного из своих членов в случае, если  он стал пациентом.

Представитель пациента

Начиная с 1993 года, у граждан России  нет юридических оснований для того, чтобы  говорить о бесправности и незащищенности пациентов. Им даны широкие полномочия действовать в интересах своей безопасности и в направлении повышения качества получаемой медицинской помощи. Почему же тогда сегодня и пациенты, и их близкие нередко чувствуют себя в медицинских учреждениях почти посторонними людьми?

Причина этого, скорее, не в позиции работников здравоохранения, а в отсутствии необходимых знаний у пациентов и недостатке у всех опыта использования и защиты своих законных прав. Пока далек для рядового российского гражданина день, когда в трудную минуту рядом будут и личный врач, и личный адвокат. Проблемы же со здоровьем возникают сейчас, их необходимо решать, причем иногда очень быстро, ибо в таких ситуациях нередко промедление смерти подобно.

Минимален, но уже есть (и тем очень ценен) опыт большинства граждан в виде действий в интересах своих близких. Это опыт представительства их прав и интересов по доверенности перед третьими лицами. Когда речь идет о необходимости сохранения имущества родственника, попавшего в трудное положение, его близкие и друзья уже умеют пользоваться возможностями, предоставляемыми доверенностью. Однако, когда необходимо принять участие в решении проблем его жизни и здоровья, этот законный и надежный инструмент взаимопомощи пока оказывается нереализованным.

Тем не менее, может быть не задумываясь о юридической стороне своего статуса, большинство российских граждан (в первую очередь женщин) при общении с органами здравоохранения уже побывали в качестве законного представителя пациента, а именно своего ребенка. В соответствии с действующим законодательством, родители несовершеннолетних детей могут без доверенности представительствовать и действовать в их интересах перед любыми третьими лицами.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» неоднократно используется понятие «законный представитель», в функции которого входит осуществление пациента прав от его имени. Находящийся на рассмотрении в Государственной Думе закон «О здравоохранении в РФ», который должен придти на смену действующим с 1993 года «Основам», кроме понятия «законный представитель» уже широко использует и понятие «представитель пациента». Подобное дополнение отражает существенные изменения законодательства, произошедшие после 1 января 1995 года с введением в действие первой части Гражданского Кодекса РФ. В соответствии со статьями 21 и 26 ГК РФ законными представителями несовершеннолетних граждан являются их родители, усыновители или попечители, а также опекуны малолетних лиц и признанных судом недееспособными совершеннолетних лиц (статья 32 ГК РФ). Кроме законных представителей в правовой системе России определен второй вид представителей граждан (совершеннолетних, дееспособных) — представители, действующие по доверенности, предусмотренной статьей 185 ГК РФ.

Доверенность, выдаваемая гражданином другому лицу (глава 49 ГК РФ), является разновидностью договора поручения. Дееспособный человек имеет право выдать любому физическому лицу или организации письменное полномочие для представительства своих прав и интересов перед третьими лицами. Сегодняшнее законодательство запрещает гражданам пока только один вид действий по доверенности — вступление в брак. Реализацию всех других своих гражданских прав можно поручить осуществлять доверенному лицу.

Исходя из этого, пациент имеет законное право выдать избранному им лицу (как родственнику, так и иному человеку, способному спокойно и компетентно действовать в его интересах, а также юридическому лицу) доверенность. В этой доверенности может быть определен перечень гражданских прав (в том числе прав пациента), которые от имени доверителя будет осуществлять указанное доверенное лицо. В ней, например, правомерна следующая формулировка: «...Осуществлять от моего имени все права застрахованного в ОМС, а также права пациента, предусмотренные статьями 30–32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». В частности право выбора медицинского учреждения и врача; право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства (в том числе давать согласие на прекращения реанимационных мероприятий); право получать любую информацию о состоянии моего здоровья; право знакомиться со всеми, касающимися моего здоровья, медицинскими документами, получать их копии; право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья; право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, в том числе в органы государственной и местной власти, суд, прокуратуру, любые экспертные, правозащитные и иные организации».*
*Образец доверенности — см. Приложение 1.

Правовой статус представителя пациента несравненно более эффективен, чем традиционное положение заботливого родственника-просителя, поскольку последний, с юридических позиций, никакими реальными правами не обладает (соответственно, и требовать в интересах пациента ничего не может). В связи с особенностями российской правовой культуры, в «бесплатном» медицинском учреждении все граждане по объему своих прав фактически делятся на четыре категории:
1) руководители учреждения;
2) работники этого учреждения;
3) пациенты;
4) посторонние лица.

Относящиеся к последним родственники (посетители) пациентов традиционно воспринимаются как люди, не имеющие никакого отношения к процессу оказания медицинской помощи, а в большинстве случаев, просто как ему мешающие. Обычного посетителя, как очень часто наблюдается, любой медицинский и даже технический работник медучреждения (санитарка, гардеробщица, охранник) может просто не пропустить к пациенту, например, из соображений свежевымытости полов или из собственного желания спокойно выпить чай или поспать. Наличие же у человека документа в виде доверенности позволяет ему перейти из правового (лучше сказать — бесправного) положения постороннего в положение лица с вполне определенным количеством изложенных на бумаге законных полномочий. Человека, имеющего доверенность с вышеуказанной выше формулировкой, например, обязаны беспрепятственно допускать в любые (под вопросом только операционная, но там действительно лучше не отвлекать внимание хирургов) отделения и помещения медицинского учреждения, где находится пациент, причем в любое время суток. Столь серьезное отношение к представителю определяется тем, что за возможностью полноценного осуществления им всего объема прав, указанных в доверенности, стоит не его личный интерес, а здоровье и жизнь больного человека. Это же касается и участия доверенного лица в решении вопросов оказания медицинской помощи, сроков и места госпитализации пациента службами скорой помощи. Любое, не обоснованное крайней необходимостью (жизненными интересами третьих лиц), ограничение присутствия и действий доверенного лица в интересах пациента является ущемлением не его прав, а прав пациента-доверителя, со всеми вытекающими для правонарушителя последствиями. Препятствование деятельности доверенного лица является и нарушением конституционного права пациента-доверителя, поскольку в соответствии со статьей 45 Конституции РФ, каждый гражданин может защищать свои права и свободы всеми не запрещенными законом способами.

Со своей стороны, пациент и после выдачи им доверенности сохраняет за собой абсолютно весь объем своей правоспособности. Он может осуществлять свои права как самостоятельно в отсутствие доверенного лица, так и с его участием. Пациент в любой момент вправе изменить или отменить доверенность, в соответствии со статьей 188 ГК РФ: «…Лицо, выдавшее доверенность, может во всякое время отменить доверенность или передоверие, а лицо, которому доверенность выдана — отказаться от нее. Соглашение об отказе от этих прав ничтожно.»

Граждане должны знать, что вопрос о том, заверять или нет у нотариуса доверенность с вышеприведенным текстом, решают они сами — это их право, а не обязанность. В соответствии с частью 2 статьи 185 ГК РФ, нотариального заверения требуют лишь доверенности на осуществление сделок, требующих нотариальной формы и доверенности, в которых предусмотрена возможность передоверия.
Предлагаемая форма к таковым не относится. При желании (если пациент находится в стационаре) доверенность можно заверить у главного врача. Выполнять действия по заверению подписи гражданина, находящегося в стационаре, главный врач стационара обязан.

Если вы, имея доверенность от пациента и, находясь в медицинском учреждении, сталкиваетесь с необоснованным противодействием вам какого-либо медработника, обращайтесь сразу к лечащему врачу (в нерабочие часы — к ответственному дежурному врачу учреждения) либо к главному врачу или его заместителю.

Помните, что ответственным лицом в стационаре в отсутствие руководителей является ответственный дежурный врач.

Если ваше обращение кем-то из вышеназванных лиц проигнорировано, проблема неотложная, а время позднее или ночное — связывайтесь по телефону со страховой компанией (она обязана обеспечить круглосуточный прием телефонных обращений застрахованных), с ответственным дежурным Комитета по здравоохранению города, либо с ответственным дежурным Администрации города — они работают круглосуточно и отреагируют обязательно.

Ваши действия в интересах пациента при наличии оснований и его доверенности абсолютно правомерны, а все перечисленные выше должностные лица, в соответствии с частью 2 статьи 6 и частью 2 статьи 7 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», обязаны отреагировать на ваши обращения и принять конкретные меры по защите прав и интересов представляемого вами пациента.

С юридических позиций, правовое положение законного представителя пациента (например, родителя больного ребенка) и ваше как представителя пациента (например, вашего отца, брата, коллеги и т. д.), абсолютно одинаковы. Поэтому можете в психологически пока непривычном положении защитника пациента действовать уверенно и точно так же, как вы действуете, отстаивая права на жизнь и здоровье вашего ребенка, — доброжелательно, настойчиво, грамотно, бдительно.

Лечащий врач

Правовой статус лечащего врача достаточно детально определен статьей 58 «Основ».
Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинских организациях. Он назначается по выбору пациента или руководителя медицинской организации (ее подразделения).

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает консультантов или организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев, угрожающих жизни пациента.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности на срок до 30 дней. В случае требования пациента о замене лечащего врача, последний должен содействовать пациенту в выборе нового лечащего врача.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с руководителем медицинской организации от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни самого пациента или здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка медицинской организации (курсив мой. — Л.Г.).

Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в медицинском высшем учебном заведении или в учебном заведении последипломного профессионального образования (за исключением случаев, когда последний работает в данном учреждении по трудовому договору и под контролем лица ответственного за его профессиональную подготовку — статья 54 «Основ»).

Лечащий врач только организует лечебно диагностический процесс. Понятно, что в его компетенцию не входит создание всех необходимых для оказания качественной медицинской помощи кадровых и материально-технических условий. Обеспечить врача всеми диагностическими и лечебными ресурсами, в соответствии с нормами Трудового кодекса, обязан его работодатель — медицинская организация, а последнюю — ее собственник (которым обычно выступает государство). Как уже говорилось, в случае причинения пациенту вреда недоброкачественной медицинской помощью, гражданско-правовую ответственность несет не врач, а его работодатель — медицинское учреждение. Однако, в соответствии со статьей 68 «Основ», при возмещении юридическим лицом вреда пациенту медработник не освобождается от дисциплинарной, административной или уголовной ответственности. Его дисциплинарная ответственность, в соответствии с Трудовым кодексом, может быть представлена в форме замечания, выговора, строгого выговора, увольнения. Действующее законодательство не предусматривает административной ответственности лечащих врачей. Начиная с 1996 года, предусмотрена уголовная ответственность (часть 2 статьи 109 и статья 118 УК РФ) медицинских работников за причинение вреда жизни и здоровью граждан, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Имеются в виду случаи, когда имела место профессиональная небрежность. Введение в законодательство подобных статей существенно повышает степень не только уголовной, но и гражданско-правовой (имущественной) ответственности медработников, ибо отныне потерпевшая сторона, в соответствии с нормами Уголовно-процессуального Кодекса РФ, может в рамках гражданского иска в уголовном процессе возлагать имущественную ответственность не только на юридическое, но и на физическое лицо — непосредственно на виновного медработника.

Семейный врач — это лечащий врач всех членов семьи, врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи и имеющий соответствующий сертификат (статья 59 «Основ»). Семья вправе, по договоренности всех ее совершеннолетних членов, выбрать семейного врача, который будет ей оказывать помощь по месту жительства (статья 22 «Основ»). Существенными отличиями семейного врача от участкового является его многопрофильность. Кроме терапевтической  и хирургической он оказывает также педиатрическую, гинекологическую, офтальмологическую и иные наиболее часто необходимые виды амбулаторной  первичной медицинской помощи.

В ряде случаев семейный врач может являться не наемным работником медучреждения, а иметь статус частного предпринимателя (без образования юридического лица), то есть быть врачом частной практики. Это означает, что при предъявлении пациентом претензий в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ответчиком будет являться не медицинская организация (поликлиника, больница), а сам семейный врач. Если его профессиональная ответственность не застрахована, существует вероятность того, что в случае удовлетворения судом исковых требований пациента, последний может столкнуться с существенными трудностями при получении с ответчика взыскиваемой суммы.

В российской системе государственной медицинской помощи семейные врачи пока представлены минимально (в Санкт-Петербурге их всего несколько десятков, при этом участковых врачей тысячи). По этой причине гарантии того, что вместо участкового врача пациент  и  его семья могут иметь  квалифицированного  врача  семейного , пока существуют только в системе добровольного медицинского страхования.

Заведующий отделением

Заведующий отделением медицинского учреждения — это врач и, одновременно, должностное лицо, существенно влияющее на качество медицинской помощи. В стационаре он является лицом, принимающим непосредственное участие в обследовании и лечении каждого пациента отделения. Как в стационаре, так и в поликлинике, заведующий оказывает консультативную помощь  лечащим врачам отделения и осуществляет контроль качества их работы.

Заведующему в административном порядке прямо подчиняются лечащие врачи отделения. На данную должность обычно назначаются компетентные и опытные специалисты. Наиболее принципиальные решения по лечебно-диагностическому процессу лечащий врач согласовывает с заведующим. Заведующий отделением ведет текущий контроль качества медицинской помощи, оказываемой всеми подчиненными ему врачами, отвечает за вопросы экспертизы нетрудоспособности пациентов отделения. В стационаре он обязательно осматривает сразу после поступления каждого пациента, регулярно делает консультативные обходы всех находящихся на лечении пациентов и осматривает совместно с лечащим врачом наиболее сложных больных. Следует учитывать, что любая проблема, которую не удается разрешить с помощью лечащего врача, должна быть доведена до сведения заведующего отделением самим лечащим врачом либо пациентом. В компетенцию заведующего отделением входит взаимодействие в интересах пациента с другими подразделениями учреждения, а при необходимости и с другими медицинскими учреждениями (последнюю функцию как правило осуществляет заместитель гласного врача по лечебной работе). В соответствии со статьей 30 «Основ», в случае нарушения его прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к заведующему отделением или к иному должностному лицу (главный врач, его заместители) лечебно-профилактического учреждения.

Главный врач (директор)

Знание любым гражданином компетенции (совокупности прав и обязанностей) главного врача представляется чрезвычайно актуальным. Обусловлено это тем, что данное должностное лицо является единоличным и полноправным руководителем контрагента пациента (субъекта права, юридического лица, которое ему оказывает медицинские услуги) — медицинской организации. В негосударственных медицинских организациях первое лицо может называться и иначе — директор, президент и т. д., но его правовое положение принципиально не отличается от правового положения главного врача — более распространенной и знакомой всем должности.

Значимое отличие в одном — первые лица негосударственных медицинских организаций не подчиняются в административном порядке органам управления здравоохранения. В случае если работник медицинского учреждения нарушает или ущемляет права пациента, главный врач является тем должностным лицом, которое обязано (часть 14 статьи 30 «Основ») восстановить нарушенное право. В случае если пациенту причинен вред некачественной медицинской услугой, медицинское учреждение в лице главного врача является ответчиком по иску. Практически любая проблема, возникшая у пациента во время его нахождения в медицинском учреждении, может быть разрешена главным врачом. На эту должность назначается квалифицированный и опытный врач, имеющий подготовку в области организации здравоохранения.

Заинтересован ли главный врач в выявлении фактов некомпетентности или профессиональной небрежности своих работников? Несомненно, да, как любой руководитель, призванный реально контролировать ситуацию в подчиненной ему организации. Существенно более сложный вопрос — как относится главный врач к тому, чтобы подобная информация выходила за пределы учреждения? Для ответа на него можно обратиться к тексту «Должностной инструкции главных врачей». В разделе 6, первый пункт гласит: «…Главный врач несет персональную ответственность за некачественную работу и ошибочные действия как свои, так и своих подчиненных». На первый взгляд — как замечательно, какая высокая ответственность и даже строгость в деле охраны здоровья! На самом же деле — это юридический нонсенс. Человек не может нести персональную (личную) ответственность за чужие ошибочные и тем более за чужие правонарушающие действия. Это противоречит и Конституции, и первому принципу юридической ответственности, который устанавливает, что человек может нести ответственность только за собственные противоправные действия.

Следует отметить, что подобная конструкция ответственности ключевого должностного лица системы здравоохранения не способствует большей защищенности пациентов. Главный врач, подписав подобные функциональные обязанности при приеме на должность руководителя  медучреждения, которое  редко бывает  способным оказывать большинству пациентов качественную медицинскую помощь, становится, образно говоря, «заложником» ситуации  и  своих работников. 

У него есть два пути реагирования на каждый случай профессиональной небрежности подчиненных. Первый путь — действовать в интересах пациентов: активно выявлять, обсуждать в профессиональном кругу (чтобы другие не повторяли ошибок) и при необходимости наказывать виновных в каждом выявленном случае. Но тогда за каждый эпизод и сам главврач (в соответствии с вышеприведенным официальным документом) будет отвечать персонально, то есть (по определению сути ответственности) — он должен быть наказан. Рядовые работники, при подобной позиции главврача, быстро начинают проявлять обоснованную взаимную требовательность. Они настаивают на создании условий для качественной работы, на обеспечении хорошим оборудованием, расходными материалами, лекарствами, достаточным количеством вспомогательного персонала, на достойной такой ответственности оплате труда, на предусмотренном законодательством страховании профессиональных ошибок и т. д. Понятно, что для выполнения перечисленных и вполне правомерных требований персонала, финансовых возможностей у большинства госучреждений просто нет. Второй путь — «закрывать глаза» на проблемы, создаваемые подчиненными, и любыми средствами не допускать распространения негативной информации за пределы учреждения. Информация не должна распространяться «наверх», то есть в вышестоящие инстанции, и «вниз», то есть к пациентам и их родственникам. Это вариант развития отношений можно назвать «негласный консенсус начальника и подчиненных». Подобное молчаливое соглашение может устраивать и главврача (не видно оснований для его наказания свыше и для претензий к нему со стороны пациентов), и его работников (к ним, взаимно, нет претензий от главврача в случае низкокачественной работы). В итоге, в ситуациях серьезных профессиональных ошибок остается не четыре недовольных фигуры, а всего одна. При первом пути реагирования это были 1) вышестоящее начальство, 2) главврач, 3) его работники и 4) пациент. При втором — остается один пациент, да и то, если сумеет разобраться в том, что же на самом деле с ним произошло.

В российских условиях с пациентом, как и с любым гражданином, государственная система разбираться научилась, а уж государственное здравоохранение (где человек в прямом смысле слова пребывает в горизонтальном положении), тем более. К этому опыту добавляется еще корпоративная солидарность медработников при претензиях пациентов — в мире этот феномен хорошо известен и называется «защищающаяся медицина»

Какой путь выбирает тот или иной главный врач — вопрос сложный и личный. Но факт остается фактом — вышеприведенная формулировка используемого принципа наступления ответственности ставит любого руководителя перед дилеммой: либо он подвергается персональному наказанию, выявив ошибку, придав ее обсуждению коллег, и наказав виновного за некачественную работу; либо он не имеет замечаний «сверху» и недовольства «снизу», если ему удается всеми способами заблокировать распространение информации о случаях плохой работы его подчиненных.

Вышесказанное  приведено  для того, чтобы  пациент  и его родственники понимали, что столкнувшись с теми или иными проблемами, требующими вмешательства  руководителя медучреждения, в лице главного врача  они могут  встретить как последовательного защитника и  помощника, так и  вежливо лукавствующего представителя «защищающейся медицины». К счастью, первый вариант представлен  чаще,

 

Глава 3. Пятнадцать прав российского пациента

Не являясь специалистом в области медицинских технологий, но, зная перечень и суть своих прав, сам пациент, и любые заинтересованные в его судьбе лица все-таки способны получить представление о том, насколько нормальна в каждом конкретном    оказываемая медицинская   помощь
Итак, в соответствии со статьей 30 (части 1–14) и частью 4 статьи 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет 15 прав. О каждом из них следует сказать подробнее.

1. Право на уважительное и гуманное отношение
Статья 30, часть 1: право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

На первый взгляд представляется парадоксальным, что с самого начала контакта гражданина с системой здравоохранения законодатели любой страны обращают внимание на необходимость уважительного и гуманного отношения к пациенту. Казалось бы, «самая гуманная из профессий» не может предполагать никакого другого отношения к человеку. Более глубокий взгляд на проблему заставляет обсуждать теорию и практику этого права пациента максимально подробно, поскольку именно нарушения требования уважительного и гуманного отношения являются наиболее частыми и опасными по своим последствиям. Именно они, обычно, являются фундаментом всех других правонарушений. Будучи порой внешне малозаметными, эти нарушения именно этого права очень часто лежат в основе и профессиональных ошибок и профессиональных преступлений в сфере медицинской помощи
Уважительное отношение к пациенту подразумевает наличие со стороны медицинского и обслуживающего персонала действий, интеллектуальных оценок и эмоциональных реакций, в основе которых лежит осознание важности и сложности для конкретного человека (его семьи и общества в целом) произошедшего — того, что заставило его обратиться за помощью. Уважительное отношение, с точки зрения права, имеет и весьма конкретные проявления — уважать человека и одновременно нарушать его права невозможно. В связи с этим необходимо отличать вежливое отношение от уважительного.
Сегодня в сфере медицинской помощи объективным признаком соблюдения требования уважительного отношения к пациенту является, как минимум, соблюдение его прав.

Гуманное отношение подразумевает, что каждый медицинский работник должен исходить из того, что пациент — это неповторимая, индивидуальная судьба, человеческая личность, переживающая и страдающая, — не просто организм, а наиболее совершенное творение мыслящей Природы.
Тем не менее, именно в здравоохранении существует ряд специфических обстоятельств, которые необходимо принимать в расчет и распознавать как возможный источник негуманного и неуважительного отношения к пациентам. Иногда говорят о «профессиональной деформации личности». . В практике наблюдается  несколько психофизиологических феноменов, учет которых и администраторами здравоохранения, и пациентами способен предотвратить возникновение ряда проблем в сфере медицинской помощи. К ним относятся:
«Феномен ремесленного взгляда на личность человека». Более 90 % времени многолетнего медицинского высшего образования протекает в изучении сложнейшего объекта — организма человека. Но в лучшем случае несколько процентов от всего этого времени отведено на изучение того, что такое личность, психика, индивидуальная душа, владеющая этим организмом. После получения врачебного диплома изучение роли личности в формировании болезни становится сугубо индивидуальным вопросом профессионального роста медработника. Исходя из этого, формируются два образа врача.
Первый — «врач от Бога». Он умеет хорошо чувствовать, ценить, учитывать, использовать в лечении неповторимость пациента. Второй — «медработник-ремесленник», который просто умеет неплохо делать свою работу на уровне соблюдения технологий «ремонта» организма, особенно не вникая в «заумные» рассуждения о душе, теле и об их Творце. Принципиальные отличия первого от второго лежат не столько в частоте положительных результатов проводимых медицинских вмешательств, сколько в способности допустить собственное (или чужое) неуважительное и негуманное отношение к Человеку.
«Феномен привыкания». В процессе практической деятельности при ежедневном контакте со смертью, чужой болью и несчастьем неизбежно формирование профессиональной толерантности (устойчивости) к виду чужих страданий. Целесообразность защитной психологической реакции очевидна — отсутствие таковой способно из спокойного, трезвомыслящего и точного в действиях профессионала сделать неорганизованного невротика. Ни один пациент в этом, конечно, не заинтересован. Оборотной стороной профессиональной толерантности является спокойное, порой доходящее до безразличия, отношение к боли и переживаниям ближних. Еще Клод Андриан Гельвеций (1715–1771) заметил, что «…вид несчастья производит на бóльшую часть людей действие головы медузы: при взгляде на нее сердца их превращаются в камень.»
«Феномен технологизации помощи». Современная медицинская помощь — это вид профессиональной деятельности, представляющей собой осуществление совокупности последовательных медицинских технологий, в выполнение которых вовлечено множество исполнителей. В условиях технократической медицины пациент представляет собой, в первую очередь, объект, организм, типичный и подлежащий классифицированию случай, при котором положено осуществить ряд стандартных процедур для достижения определенной цели. Нередко значительная часть реальных участников процесса диагностики и лечения могут вообще не видеть пациента и не общаться с ним. Поэтому любая ошибка или упущение медицинский коллектив может не воспринимать как проблему жизни конкретного человека — это выглядит как «проблема пробирки», «проблема снимка» и т. д.
Ситуация усугубляется, когда действия в отношении пациента необходимо провести в сжатые сроки. При подобном подходе вопрос о том, является ли данный объект (пациент) индивидуумом, страждущей уникальной личностью или нет, для участников «производственного процесса» практически уже не имеет значения, поскольку цель контакта пациента с системой — достижение результата на уровне заранее запланированного изменения строения и (или) функционирования тех или иных систем организма. В этих условиях для медработников определяющим является достижение конкретной цели в запланированные сроки. Личный контакт может быть вообще не важен. Отсюда и возможность взгляда на пациента, как на организм, на подлежащую ремонту биологическую машину. Этот эффект проявляется тем отчетливей, чем кратковременней и насыщенней техническими действиями медицинское вмешательство, чем меньше возможностей воспринять пациента как человека, представить на его месте себя или своего близкого родственника.
Подобная ситуация в современной медицине достаточно распространена, и в этих условиях дегуманизации процесса оказания помощи возможны самые серьезные медицинские ошибки, в том числе так называемые каскадные ятрогении (каскадная ятрогения - ситуация, когда развившееся  от медицинского вмешательства осложнение – ятрогения,  порождает необходимость дополнительных  медицинских вмешательств, приводящих, в свою очередь, к новым осложнениям).  Причина этой опасности в том, что унификация медицинских действий не может учесть всех индивидуальных особенностей пациента, если с ним отсутствует полноценный врачебный персональный контакт.
Когда в системе  оказания  медицинской помощи  исчезает отношение к пациенту,  как к уникальной человеческой личности (что, по определению, и есть гуманность) она  становится просто-напросто небезопасной.
 «Феномен утомленного спасителя». Обращающийся за помощью человек нередко воспринимается как существо слабое, беззащитное, порой растерянное и зависимое. Медработник, впервые столкнувшийся с данным пациентом, как правило, не знает его как индивидуума, и, исходя из медицинской ситуации, вынужден воспринимать его скорее как «тело c проблемами в определенных частях». В этих условиях нормальные стереотипы уважительного отношения к человеку у некоторых работников здравоохранения просто не срабатывают. Ситуация может существенно усугубиться в условиях утомления, особенно, в ночные часы. Для людей, не работавших в режиме чередования суточных дежурств, малознакомо восприятие мира и других людей человеком, действующим в условиях психоэмоционального напряжения более 20 часов. Доктор А. П. Чехов описал подобное состояние в рассказе, который называется «Спать хочется».
 «Феномен атмосферы». Это достаточно характерный и значимый для медицинских коллективов психологический феномен, обусловленный влиянием личности руководителя. Связано это с присущей медицине традиции передачи знаний и навыков в режиме «учитель–ученик». При этом важно не столько соотношение возрастов, сколько профессиональная (и должностная) иерархия, иерархия знаний и умений. Поэтому по стилю поведения и общения с пациентами и друг с другом рядовых медсестер можно достаточно точно охарактеризовать профессиональный уровень и нравственные качества и руководителя отделения, и, нередко, руководителя учреждения. В медицине подчиненные в своем профессиональном поведении очень редко позволяют себе то, что не позволяет себе и другим их начальник. Поэтому, если с пациентом в медицинском учреждении позволили себе более чем один раз обойтись неуважительно, скорее всего, в данном месте это общепринятый стиль отношений. Попав в подобные условия, необходимо быть очень осторожным.
Бестактность, неуважение к пациентам в медицине не могут уживаться в одних стенах с настоящим профессионализмом.

2. Право на выбор врача
Статья 30, часть 2 «Основ»: право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Существование права выбора в любой сфере услуг является наиболее эффективным стимулом для роста их качества. Наличие у потребителей возможности выбирать формирует конкуренцию производителей. Возможность выбирать приводит и к росту грамотности людей, активно действующих в своих интересах, которые проявляются в том, чтобы получить максимальный результат при минимуме затрат.
У пациента системы обязательного страхования (а практически все граждане России имеют полис обязательного медицинского страхования) существует законодательно закрепленная возможность выбора в «горизонтальной плоскости» — среди группы формально однотипных поставщиков медицинских услуг — лечащих врачей, семейных врачей, поликлиник, стационаров. Чтобы сделать выбор, пациенту нужна информация об их деятельности. В первую очередь, интерес представляют сведения о деятельности стационаров, где проводятся наиболее значимые для жизни и здоровья пациентов медицинские вмешательства.
Выбор медицинского учреждения
При необходимости плановой госпитализации и установленном предварительном диагнозе, задача пациента (и его родственников) состоит в том, чтобы задать нескольким врачам (лечащему, заведующему отделением поликлиники, и знакомым, и платным) один и тот же вопрос: «В какой больнице с этим заболеванием лучше обследоваться и лечиться?». Известны критерии более высокой квалифицированности одного из отделений среди ряда отделений городских больниц (если речь идет о большом городе), к ним можно отнести следующие:
    отделение имеет статус городского (регионального ) Или Регионального  центра по профилю своей деятельности;
    отделение является клинической базой медицинского ВУЗа;
    отделение возглавляет известный среди пациентов и врачей специалист;
    отделение современное и хорошо оснащено;
    отделение имеет высшую (или первую) аккредитационную категорию.

Ситуация внеплановой госпитализации
В подобной ситуации пациенту (представителю) необходимо решить очень важную задачу — правильно выбрать медицинское учреждение, поскольку именно это, во многом, может определять результаты обследования и лечения. Право выбора медицинского учреждения сохраняется за пациентом независимо от того, с какой степенью срочности (планово, в ускоренном порядке, либо экстренно), откуда (из дома, из общественного места), кем (попутным транспортом  или скорой помощью) он госпитализируется.
Пациент может выбрать любой стационар, дежурящий в этот день. Существует утвержденный органом исполнительной власти (Комитетом по здравоохранению) график дежурств (обычно по дням недели) всех стационаров территории субъекта Федерации по экстренной госпитализации в соответствии с перечнем основных профилей (терапия, кардиология, хирургия, травматология, ЛОР, гинекология, нейрохирургия, педиатрия, неврология т. д.). Когда врач скорой медицинской помощи (СМП) или неотложной помощи (НП) приходит к выводу о необходимости транспортировки пациента в стационар, он обязан получить его согласие на госпитализацию. Исключением являются случаи тяжелого состояния пациента, когда он не в состоянии принимать решения, а срочная госпитализация необходима по жизненным показаниям. Врач также должен получить решение пациента о месте, куда он согласен госпитализироваться. Если указанное пациентом медучреждение в этот день дежурит, врач не имеет права отказать в госпитализации именно туда. C юридических позиций, неудовлетворение данного законного требования пациента равносильно отказу в оказании медицинской помощи. Врач, получив от пациента информацию о предполагаемом стационаре, связывается со своим диспетчером или с дежурным Бюро госпитализации для уточнения наличия там мест. В случае возникновения каких-либо сомнений или разногласий по вопросу дежурства выбранной больницы, можно позвонить непосредственно туда (телефоны приемных отделений больниц есть в большинстве справочников) и уточнить, принимает ли сегодня данный стационар пациентов с названным видом патологии.
Если пациент (его представитель) не воспользовался своим правом выбора медицинского учреждения, диспетчер СМП (НП) дает врачу координаты ближайшего дежурного медучреждения. При обращении за скорой медицинской помощью пациент и его родственники должны знать несколько особенностей работы этой службы:
    все переговоры записываются на магнитную ленту и при спорных ситуациях могут быть воспроизведены;
    для решения сложных вопросов существует ответственный дежурный врач, с которым круглосуточно можно связаться через любого диспетчера службы «03»;
    необоснованный отказ диспетчера службы «03» принять вызов СМП на дом с предложением воспользоваться услугами врачей НП поликлиники неправомерен (нарушение статьи 39 «Основ»), но достаточно распространен. Мотивировка рассчитана на лиц, не знающих о правовых основах деятельности СМП и звучит (из уст диспетчеров «03») примерно так: «Скорая выезжает в общественные места, домашние вызовы обслуживает поликлиника, звоните туда». На самом же деле, если ситуация с пациентом действительно экстренная, отказ выезда СМП на дом с переадресацией вызова службе НП является грубым правонарушением. В подобных случаях нужно по тому же телефону «03» связаться с ответственным дежурным врачом СМП. Которая из двух обсуждаемых служб будет обслуживать конкретный вызов, определяется не столько местом, откуда поступил вызов, сколько состоянием пациента. Машина СМП обязана выезжать к пациентам с угрожающими жизни состояниями;
    каждый диспетчер имеет свой служебный номер, принимая вызов, он обязан его назвать. Вызывая машину СМП, осуществляя какие-либо переговоры, необходимо запомнить служебный номер диспетчера;
    в службе «03» существуют круглосуточно дежурящие специалисты-консультанты по основным профилям госпитализации. С ними можно связаться по номерам телефонов, которыми располагают все врачи СПМ, обеспечить такое соединение может и диспетчер службы «03»;
    существуют специализированные бригады скорой помощи (реанимационно-хирургические, кардиологические, неврологические, педиатрические, токсикологические, гематологические и т. д.), которые могут быть вызваны в помощь линейной машине СМП — при необходимости они выезжают в любое место, включая стационар;
    врач СМП обязан находиться у пациента ровно столько времени, сколько это необходимо для оказания ему качественной помощи. Следующий вызов он получает только после завершения вызова предыдущего;
    вызов СМП должен завершиться одним из четырех основных вариантов:
•    помощь оказана на месте, пациент в госпитализации не нуждается. Врач должен оставить справку содержащую информацию о том, кем (номер машины, Ф.И.О. врача), по поводу чего (диагноз), когда (дата, точное время), и что было сделано. Если проводились инъекции, пациенту должны быть оставлены пустые ампулы и использованные шприцы (за исключением ампул от наркотических анальгетиков);
•    пациент госпитализирован;
•    пациент передан другой бригаде СМП (линейной, специализированной);
•    при отказе пациента от госпитализации, отказ должен быть зафиксирован в письменной форме (в медицинском документе) с указанием его возможных последствий. Под этим текстом должны стоять подписи пациента (его представителя) и медработника.
Реализация пациентом своего права выбора медицинского учреждения при экстренной госпитализации происходит в условиях психоэмоционального стресса, дефицита времени и информации как у пациента, так и у его близких. Медицинские учреждения существенно отличаются друг от друга, поэтому место лечения может во многом определять его конечный результат. С учетом этого можно рекомендовать минимум два правила. Первое — необходимо сотрудничество, доброжелательность и грамотный (нередко и настойчивый) диалог пациента и его близких с врачом по вопросу выбора места госпитализации. Второе — целесообразно наличие дома информации о наиболее квалифицированных стационарах и их специализированных отделениях, номеров телефонов их приемных отделений. Этот особенно актуально, если в семье есть человек, для которого эти сведения могут оказаться жизненно необходимыми. (Все перечисленные сведения по Санкт-Петербургу есть в «Электронном справочнике пациента», который можно беспрепятственно скачать с www.defender.spb.ru ).

Выбор врача
Организационно он более сложен, чем выбор стационара. Сведения о врачах также пока не являются общедоступными. Реально выбор лечащего врача стационара возможен при плановой госпитализации пациента и при предварительном обсуждении этого вопроса с заведующим отделением, куда будет осуществлена госпитализация. По перечисленным ниже критериям (оценка должна даваться с учетом совокупности полученных результатов) можно дать приблизительную оценку квалифицированности лечащего врача (врача поликлиники, стационара, семейного врача, платного врача, консультанта):
    стаж по специальности, наличие сертификата, предшествующие места работы; •
    врачебная квалификационная категория (высшая, первая), ученая степень (кандидат мед. наук, доктор мед. наук);
    преподавательская работа и ученое звание (ассистент, доцент, профессор);
    заведование отделением или специализированным центром;
    членство в международных медицинских ассоциациях и обществах;
    зарубежные стажировки;
    наличие печатных работ, патентов на изобретения по специальности;
    отзывы коллег и пациентов;
    личное впечатление от общения.
Все изложенное выше показывает, что реализация столь важного права, как выбор — это непростая задача, но в обсуждаемых случаях цель оправдывает все затраты времени и сил. Пока никто, кроме самих пациентов, не в состоянии сменить привычную, но опасную по своей сути фразу «мне (нам) повезло с врачом» на безопасную — «мы выбрали лучшую больницу и лучшего врача». Всякий труд в этом направлении будет вознагражден лучшим качеством медицинской помощи.

3. Право на нормальные условия пребывания
Статья 30, часть 3 «Основ»: право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Какие требования может предъявлять пациент к условиям оказания ему медицинской помощи? Что сегодня государство, в лице Минздрава, понимает под «соответствующими санитарно-гигиеническими требованиями»?
Вплоть до конца 1998 года ситуация определялась совместным Приказом МЗ РФ № 12 и Федерального фонда ОМС от 19.01.98, в соответствии с которым «…основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила, санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению».
Говоря проще, когда пациент попадает в медицинское учреждение, там кроме работников, стен, коек, стульев, столов и авторучек должно быть необходимое медицинское оборудование. С сентября 1998 года  представление об условиях оказания медицинской помощи в системе ОМС было существенно изменено.
— теперь в характеристике условий оказания помощи нет ни слова о том, что к таковым относятся требования оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения. К ним в больничных учреждениях относятся только:
    наличие очереди на госпитализацию;
    размещение больных в палатах на три и более мест;
    обеспечение больных, рожениц и родильниц лечебным питанием;
    возможность одного из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком.
Это означает, что объем установленных на уровне нормативных документов обязательств перед пациентом в разделе условий оказания медицинской помощи, государство для себя сделало более чем скромным.
Вопрос же о том, есть или нет в больнице медицинское оборудование, гражданам предлагается не обсуждать, ибо оно, по ныне действующему приказу Минздрава, к условиям оказания помощи уже не относится. При отсутствии в здравоохранении действующих стандартов оказания помощи, при отсутствии понятных критериев оценки качества работы медицинских учреждений, государство пока гарантирует лишь процесс медицинской помощи, и то в весьма скромных пределах. Пациенты поставлены в условия, когда уровень оказываемой им медицинской помощи напрямую зависит от того, насколько они активно используют свои права. Делать же это они могут, выбирая медицинское учреждение, выбирая в нем врача, решая вопрос: дать или нет согласие на медицинское вмешательство.

4. Право на консилиум и консультации
Статья 30, часть 4 «Основ»: право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

Данное право существенно расширяет возможности влияния пациента на качество обследования и лечения. Данная юридическая конструкция обязывает врача в случае просьбы (когда речь идет о реализации права, можно сказать и требования) пациента созвать консилиум и (или) организовать проведение консультаций других специалистов. Существенно, что под понятие «другие специалисты» подпадают и специалисты любых других медицинских учреждений системы здравоохранения — диагностических центров, профильных федеральных клиник и т. д., причем их услуги для пациента, когда направляется он к ним лечащим врачом, должны быть бесплатными. Следовательно, в случаях неудовлетворенности качеством лечебно-диагностической помощи пациент имеет право настаивать на том, чтобы лечащим врачом (зав. отделением, главным врачом, руководителем органа управления здравоохранением и т. д.) была организована необходимая консультация (обследование, госпитализация) в специализированном медицинском учреждении. Отказать пациенту в этом не могут, поскольку подобное бездействие будет нарушением его прав.
Есть особенность сегодняшней ситуации, на которую следует обратить особое внимание. Пациентам стоит активно пользоваться правом на созыв консилиума и на консультации у других специалистов, пока не принят уже прошедший в Государственной Думе второе чтение Федеральный Закон «О здравоохранении в Российской Федерации». При знакомстве с проектом этого закона оказывается, что эту замечательную бесплатную для пациентов «юридическую лазейку» к высококвалифицированной бесплатной помощи в ближайшие годы планируется закрыть — в статье 135 (Права пациента) обсуждаемое нами право уже сформулировано существенно иначе: «…пациент имеет право на обращение к лечащему врачу по вопросу проведения консилиума и консультаций других специалистов». Таким образом, нынешнее реальное право на обеспечение консилиума и на проведение консультаций других специалистов (то есть обязанность по требованию пациента это организовать) планируется заменить правом на постановку перед врачом подобного вопроса. Этот пример является одной из иллюстраций того, как на законодательном уровне выглядит сужение объема государственных гарантий доступности для граждан бесплатной качественной медицинской помощи.

5. Право на облегчение боли
Статья 30, часть 5 «Основ»: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

Данное право кому-то может показаться несколько искусственным и формальным — казалось бы, если человеку больно и он обратился за медицинской помощью, то ему, конечно, облегчат боль.
Но в реальной жизни (если, например, понаблюдать за работой приемного покоя крупной многопрофильной больницы или процедурных кабинетов хирургических отделений) это далеко не всегда так.
Повседневная практика показывает, что стремление медработников к облегчению боли пациентов проявляется преимущественно в случаях, когда такая боль сама по себе может вызвать усугубление тяжести состояния (болевой шок) или явно сигнализирует об угрожающей ситуации в организме (инфаркт миокарда, например). Когда же диагноз понятен, и медработник делает вывод, что «здесь можно не торопиться, не умрет» (радикулит, мигрень, очередная почечная колика и т. п.), то тут же, нередко, он делает и еще один вывод — «ничего, потерпит». В нашем здравоохранении еще достаточно сильна традиция военной медицины, где работает правило «живой — радуйся и терпи». А пациент, не зная деталей неопасности ситуации, не только страдает от боли, но вместе с сильной болью и испытывает ощущения страха и катастрофы. Поэтому законодательство обязывает медработников облегчить боль в любом случае, и отказ от таких действий сегодня является наказуемым правонарушением, расцениваемым как профессиональная небрежность.

6. Право на тайну личной жизни
Статья 30, часть 6 «Основ»: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

В правовой системе СССР не существовало понятия «права пациентов». «Основы законодательства Cоюза ССР о здравоохранении» (1969–1993) указывали лишь на обязанность медицинских работников «…не разглашать сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях) интимной и семейной жизни граждан» (статья 16 «Обязанность сохранять врачебную тайну»). При этом законодательство не предусматривало ответственности ни медработников, ни должностных лиц за разглашение подобных данных. Более того, в этой же статье руководители медицинских учреждений обязывались сообщать необходимые сведения в органы управления здравоохранением, а также по требованию следственных и судебных органов.
В принятых в 1993 году «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» появилась статья 61 «Врачебная тайна». Ее название отражает сохранившийся менталитет российских медработников и чиновников, поскольку, на самом деле, речь здесь идет не о врачебной тайне, а о тайне личной жизни гражданина, которая стала известна другому человеку при исполнении им своих обязанностей. «Основы» были приняты на несколько месяцев раньше Конституции. Вероятно потому и возникло подобное несогласование статьи 61 действующей статье Конституции (статья 23, часть1: «…каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени»). Тем не менее, пациенту целесообразно знать содержание статьи 61 «Основ», которая гласит, что «...информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях» .
Данной статьей определен и исчерпывающий перечень ситуаций, в которых возможно предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Таких ситуаций пять:
24.    в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
25.    при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
26.    по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
27.    в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
28.    при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

В этой же статье «Основ» впервые за историю отечественного законодательства указано на то, что нарушение личной тайны гражданина в сфере медицинской помощи является основанием юридической ответственности: «...лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством».
В жизни граждан нередко существуют достаточно серьезные основания для сохранения в тайне сведений о состоянии здоровья и о фактах их обращения за медицинской помощью. Однако механизмы обеспечения гарантий неприкосновенности этой информации пока не ясны. Конфиденциальность содержания конкретной истории болезни на сегодняшний день пока понятие достаточно относительное (если пациент об этом специально не предупредил врача). Во многом эта ситуация обусловлена вышеупомянутой подменой понятий тайна личной жизни гражданина (в которую включаются его медицинское данные) понятием врачебная тайна, то есть тайна, которую могут знать люди в белых халатах (читай — любые), и не могут «непосвященные». Тем не менее, опыт цивилизованных стран показывает приоритет правовой категории личная тайна гражданина над вторичными, чисто профессиональными понятиями. В связи с этим, там, даже в пределах одного отделения клиники, врачам запрещено давать информацию коллегам, не имеющим непосредственного отношения к процессу лечения конкретного пациента. Соответствующим образом организован и документооборот. С учетом правовых и организационных реальностей, для российского пациента пока выход один — если он заинтересован в защищенности медицинских сведений, об этом необходимо прямо проинформировать врача. В соответствии с частью 1 статьи. 61 «Основ», врач обязан подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности предоставляемых ему пациентом сведений.
Родственникам пациентов (в первую очередь, родителям совершеннолетних детей) следует помнить о том, что их допуск к сведениям истории болезни на основании этой статьи законом ограничен. На практике это приводит к тому, что в случае тяжелого состояния или смерти пациента этот документ не дают в руки даже его матери. И с точки зрения закона это правильно, ведь с момента достижения человеком совершеннолетия, его родители перестают быть его законными представителями, и закон охраняет его личные тайны от любых лиц. Для заботливых родителей совершеннолетних (но детей), выход один — оформлять доверенность от пациента. Если таковая есть — в любой момент можно знакомиться с его историей болезни, приглашать для ознакомления с ней внешних консультантов.

7. Право на информированное добровольное согласие
Статья 30, часть 7 «Основ»: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В сентябре 1992 года 44-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, проходившей в городе Марбэлла (Испания), было принято специальное обращение к Национальным медицинским ассоциациям стран, членов Всемирной Организации Здравоохранения, посвященное вопросам просветительской работы врачей с пациентами. В нем было указано на целесообразность развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом. Была отмечена настоятельная необходимость создания просветительских программ, информирующих широкие слои населения о риске, связанном с современными методами лечения. Было обращено внимание на необходимость развития медицинских образовательных программ, раскрывающих суть осознанного информированного согласия, и обучающих методикам его получения.

Не случайно, что из всего перечня известных в мире прав пациентов особое внимание Всемирной Медицинской Ассамблеей было обращено на одно из них — право пациента на информированное добровольное согласие (далее — ИДС) на медицинское вмешательство. Его, несомненно, можно считать ключевым в деле обеспечения безопасности пациента. Ведь сегодня медицинские технологии достигли такого развития, и разработаны такие методики направленного воздействия на организм, что одна внешне безобидная таблетка, принятая неправильно или без учета сопутствующих болезней (или параллельно принимаемых лекарств), способна поставить человека на грань жизни и смерти. Тот же препарат при правильном применении способен быстро вернуть человека к полноценной жизни. В этих условиях осознанное участие пациента в излечении, его понимание того, что, как и зачем с ним делают, становится необходимым в интересах его же благополучия.

Сегодня закон требует, чтобы перед каждым введением любого препарата пациенту медицинский работник не только проинформировал его о том, что конкретно он планирует сделать, но и получил на это согласие. Согласие пациента должно быть получено не вообще на все обследование и лечение (как нередко сегодня в приемном покое получают согласие на любые вмешательства в предстоящий период пребывания в стационаре), а на каждую процедуру. Медицинские анекдоты о том, как в аптеке вместо йодистого калия предлагают калий цианистый, есть, но это анекдоты. А вот реальные случаи, заканчивающиеся остановкой сердца в результате ошибочного введения хлористого калия вместо хлористого натрия, или фатальные аллергические реакции на известные пациенту как непереносимые препараты (введенные без предупреждения медицинским работником), повторяются из года в год. И такие ситуации зачастую являются прямым последствием игнорирования этого права пациента. Поэтому ни одного медицинского вмешательства без информирования пациента о том, что ему будет сделано, и без получения на это его согласия сегодня проводиться не должно. Но кроме обеспечения элементарной безопасности человека в сфере медицинских вмешательств, реализация пациентом своего права на ИДС призвана решать еще ряд других задач, непосредственно связанных с поиском и получением качественной медицинской помощи. И вот об этих серьезных возможностях правового инструмента пациента, называющегося информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство стоит поговорить более подробно.

В каких случаях у пациента должно быть получено ИДС
Из определения медицинского вмешательства (это любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту) следует, что любое действие в отношении организма, способное вызвать изменения его функционирования (как в положительную, так и в отрицательную для здоровья сторону), должно осуществляться медицинскими работниками лишь после получения ИДС пациента. Известно, что любое медицинское вмешательство, на первый взгляд, достаточно безобидное для одного пациента, для другого (без учета его индивидуальных особенностей) может быть опасным. Классический пример — аллергические реакции.
В связи с тем, что вмешательство в организм является видом нарушения неприкосновенности личности, нарушением, потенциально способным значимо изменять (в любую сторону) параметры внутренней безопасности человека, оно может осуществляться только после его информированного осознанного и добровольного на то разрешения.

Пять составляющих ИДС пациента
Внимательное прочтение статьи «Основ», устанавливающей право пациента на ИДС (соответственно, обязанность медицинского работника перед вмешательством такое согласие получить), позволяет увидеть пять составляющих, которые должны обязательно присутствовать в каждом случае осуществления пациентом своего права:
29.    получение такого согласия пациента является НЕОБХОДИМЫМ УСЛОВИЕМ медицинского вмешательства (то есть, нет ИДС — не может быть вмешательства);
30.    получение ИДС касается ЛЮБОГО медицинского вмешательства (инъекция, назначение таблетированного препарата, рентгенологическое обследование, велоэргометрия, катетеризация, пункция, наркоз, операция, сеанс психотерапии или гипноза и т. д.);
31.    согласие должно быть ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ (то есть должно быть получено до начала медицинского вмешательства);
32.    согласие пациента должно быть не простым, а ИНФОРМИРОВАННЫМ (отличие информированного согласия от других видов согласия — см. ниже);
33.    Согласие пациента должно быть ДОБРОВОЛЬНЫМ.
Несоблюдение медработником хотя бы одной из перечисленных пяти обязательных составляющих ИДС дает основания считать, что требования законодательства нарушены, право пациента не соблюдено. Соответственно, этими действием (либо бездействием) пациент поставлен в условия несанкционированного нарушения его личной безопасности и ряда основополагающих его прав (в том числе права на неприкосновенность личности, права на жизнь и здоровье).

Согласие пациента должно быть информированным
Минимальный перечень необходимых сведений о предполагаемом медицинском вмешательстве, которые должны быть сообщены пациенту перед получением у него ИДС, врачи и законодатели установили в статье 31 «Основ» и расширили в статье 136 проекта закона «О здравоохранении в Российской Федерации». В законе подчеркнуто, что эти сведения должны быть представлены в доступной для данного пациента форме. Каждый пациент имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, включая:
    сведения о результатах обследования;
    сведения о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;
    информацию о целях и методах предполагаемого вмешательства;
    информацию об альтернативных (известных и возможных других) видах вмешательств и их результатах;
    информацию о продолжительности рекомендуемого лечения;
    информацию о болевых ощущениях от данного вмешательства;
    информацию о возможном риске, известных побочных эффектах вмешательства;
    информацию об ожидаемых результатах вмешательства;
    информацию о медико-социальных, психологических, экономических и других возможных последствиях вмешательства.
Предоставляемая пациенту информация должна быть полной и всесторонней. Все это требует от специалиста не только ответственного отношения к данной процедуре, времени и желания, но, что столь же существенно, высокого уровня профессиональной подготовки. В первую очередь, всесторонние и полные сведения обо всех видах вмешательств, возможных при современном уровне развития медицинской науки, должен иметь врач. Соответственно, чем более высокий уровень профессиональной подготовки и медицинского кругозора у врача, тем более качественную информацию пациенту он способен (а по закону и обязан) предоставить. Велика и роль личности пациента — чем более активную и заинтересованную позицию в отношении своего здоровья он занимает, чем больше конкретных вопросов задает врачу, тем более полную информацию по проблеме собственного здоровья он имеет возможность получить. Хорошо подготовленный специалист обязательно ответит пациенту на его вопросы, причем использует конкретные цифры и факты, например следующим образом:
«...чувствительность (точность) данного метода диагностики при вашем заболевании составляет ... процентов»;
«...вероятность полного выздоровления после предложенного вмешательства составляет ... процентов»;
«...вероятность осложнений при данном вмешательстве у лиц вашего возраста не более ... процентов»;
.»..пациенты с вашим заболеванием в ... процентах нуждаются в постоянном приеме лекарств»;
«...в ... процентах случаев прием этого препарата может вызвать ...»;
«...предлагаемый вам метод лечения более болезненный, но, в отличие от других, в ... процентов случаев дает полное восстановление функции»;
«...средняя продолжительность периода нетрудоспособности, предполагаемого при лечении данного заболевания, составляет ... дней, и т. д.»

Пациент должен учитывать, что на большинство его достаточно простых вопросов современная медицинская наука уже имеет ответы, причем большинство этих ответов известны в точном количественном выражении. Проблема заключается лишь в том, знает ли эти ответы выбранный пациентом лечащий врач, а это уже определяется квалификацией последнего. Именно полученные целенаправленными исследованиями точные статистические данные позволяют и врачу, и пациенту принимать решения более взвешенно. Ежегодно в мире выходят сотни тысяч научных статей в области медицины. Современные поисковые системы Интернета (типа MEDLINE) с позволяют врачу (и пациенту) в любом уголке мира (в том числе и в России) в течение нескольких минут получить бесплатные рефераты статей по интересующей проблеме и дать аргументированные ответы практически на любой вопрос.
Сегодня в мире стиль грамотного пациента становится повседневной реальностью, которая, правда, делает жизнь врачей более беспокойной (зато она же делает качество помощи пациентам более высокой). Активно читающие, заинтересованные в качестве и продолжительности жизни пациенты, являются интересными и эффективными партнерами своих врачей в совместном деле излечения.
Готовясь к разговору с врачом, пациенту стоит сформулировать и записать несколько вопросов относительно предлагаемого ему медицинского вмешательства. Можно использовать легко запоминаемую «римскую семерку» — что, где, когда, кто, как, чем, зачем? Например, врачу при обсуждении любого медицинского вмешательства, можно задать следующие вопросы.
    Что произошло со мной (с пациентом), что планируется, что принято в подобных случаях делать?
    Где будет производиться вмешательство, где и с какими результатами его лучше всего можно осуществить?
    Когда (в какие сроки, насколько срочно) необходимо произвести вмешательство?
    Кто будет его осуществлять (квалификация врача), кто из специалистов имеет наибольший опыт и наилучшие результаты в использовании этого вмешательства?
    Как может и как будет осуществляться вмешательство, как должно оно производиться в соответствии с достижениями современной науки?
    Чем отличается данное вмешательство от других видов вмешательств, используемых в подобных случаях? Чем пациент рискует при данном виде вмешательства?
    Зачем оно необходимо (планируемые положительные результаты и последствия)?

Согласие пациента должно быть добровольным
Согласие пациента должно быть не только необходимым, предварительным, информированным, но и добровольным. Принятие того или иного решения в сфере здоровья конкретного человека может существенно изменить его жизнь, личную судьбу, будущее его семьи. Именно по этой причине справедливым является предоставление права принятия подобных решений самому человеку, ибо с последствиями сделанного выбора придется иметь дело в первую очередь ему. Осмысление пациентом всей полученной от врача информации должно завершиться актом личного волеизъявления — выбором варианта действий его врача в данной ситуации. Ключевым моментом является то, что решение о согласии (или о несогласии) на вмешательство должно быть принято самим пациентом. Слово «добровольное» подчеркивает, что данное решение не может быть результатом внешнего принуждения или результатом чьего-либо (даже врача) активного убеждения в необходимости определенного направления действий. Иными словами, оно не должно быть результатом активного воздействия воли другого человека, но должно быть только результатом личного выбора, основанного на полной информации о ситуации.
Данный тезис при всей его внешней очевидности требует особого внимания. Даже если пациент дееспособен, его психологическое состояние может иметь ряд особенностей. Это должен учитывать и сам пациент, и его близкие, и медработники, как правило, активно ожидающие этого решения. В подобных психологических состояниях человек становится более внушаем, поэтому для него существует реальная опасность подвергнуться влиянию посторонних лиц. Болезненное состояние в ряде случаев ухудшает волевые характеристики человека, может нарушать адекватность интеллектуальной оценки и препятствовать правильному выбору

 Определение грани, за которой человек уже не способен к целенаправленной волевой деятельности (в данном случае к самостоятельному принятию решений), — задача профессионалов-медиков. Законодательство же сформулировало два правила. Первое (общее) — решение о согласии на вмешательство должен принимать сам пациент (либо назначенный им представитель). Ему должна быть предоставлена полная и всесторонняя информация о ситуации, должно быть дано время для принятия решения, должно быть исключено психологическое давление в этом вопросе с любой стороны. Второе — ситуации принятия решения кем-либо вместо пациента (представителя) являются исключениями, специально оговоренными в статье 32 «Основ», которая установила, что «...в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих «Основ». При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей».

Что может помешать получению у пациента согласия
Пациент должен учитывать, что на практике существует ряд факторов, которые могут препятствовать реализации его права на ИДС. К их числу относятся ситуации, когда:
    медработник не знает о существовании такого права пациента и о своей обязанности получить его ИДС;
    медработник информирован о данном праве, но не знает (либо не соблюдает) всех его пяти компонентов;
    медработник не обладает полными сведениями о предстоящем вмешательстве и о его альтернативах, достаточными для того, чтобы предоставить пациенту весь объем необходимой информации;
    медработник не располагает временем (или желанием) для обеспечения качественной процедуры получения ИДС пациента;
    медработник, исходя из соображений «чести мундира» (или из ложно понятой задачи оградить пациента от отрицательных эмоций), дает одностороннюю информацию о возможностях учреждения (специалиста), но не информирует пациента о том, что данное вмешательство в другом месте (платно или бесплатно) ему могут произвести либо другими (более эффективными) методами, либо такими же методами, но более квалифицированно.

ИДС — инструмент защиты пациента от низкокачественной медицинской помощи
В системе бесплатной для пациента государственной медицинской помощи пациент не имеет возможности на уровне договора сформулировать требования к исполнителю по уровню качества планируемого медицинского вмешательства. В этих случаях процедура получения ИДС на предполагаемое обследование и лечение остается для пациента единственным надежным механизмом, способным защитить его от низкокачественной медицинской помощи. Информация, которую в целях самосохранения должен получить пациент, касается вопросов о том, в чем он реально нуждается, и что ему может обеспечить данное медучреждение (специалист), в настоящее время и в конкретном месте. Получение этих сведений позволит ему либо отказаться от помощи недостаточного качества и настаивать на направлении (переводе) в более квалифицированную организацию (клинику, специализированный центр), либо решить вопрос о возможности оплаты недостающего объема помощи (из личных средств, за счет работодателя, за счет страховой компании, за счет благотворительной помощи, целевых бюджетных средств и т. д.). Вариант явно сформулированного несогласия пациента (его представителя) на получение низкокачественной помощи труден психологически, но иногда только он (не считая денег) является стимулом для данного врача (медучреждения, государства) предпринимать нестандартные действия в интересах этого пациента (пациентов), например:
    поиск необходимых лекарств, приглашение специалистов из других учреждений;
    консультирование и обследование с использованием возможностей более оснащенных организаций;
    перевод в другое учреждение, направление в федеральную клинику или консультативный центр и т. д., и т. п., вплоть до принятия мер по направлению пациента на лечение за рубеж.

Если пациент не согласился с предложенным вмешательством, сформулировав это не как отказ от медицинской помощи, а как несогласие на вмешательство, ему обязаны предложить (и соответственно, обеспечить) вмешательство более качественное. Не сумев обеспечить пациенту более качественную медицинскую услугу, учреждение обязано в истории болезни аргументировать, почему так произошло, что было предпринято, и что для пациента еще сделать необходимо. Отсутствие подобных предложений и действий со стороны медучреждения равносильны отказу в оказании помощи, причем отказу, о котором собственноручно сделана запись в медицинской документации. У медицинского учреждения есть всего одна законная альтернатива в случае несогласия пациента на предлагаемое качество помощи — искать лучшие варианты, ибо бездействие будет рассматриваться как элементарное невыполнение своих обязанностей по лечению, а это уже наказуемое деяние.

Какие вопросы стоит задать хирургу
У пациента есть, пожалуй, единственный, надежный способ улучшения качества получаемой медицинской помощи — используя свои права, активно участвовать в процессах ее выбора, планирования, осуществления, оценки результатов. Эти возможности гораздо более реальны, когда госпитализация осуществляется в плановом порядке, поскольку у пациента (и у его близких) есть время и силы предпринять шаги в направлении наилучшего из возможных результата. Большинство хирургических операций может осуществляться в плановом порядке. Для пациента это означает не только боле высокое качество помощи и предсказуемость ситуации, но и возможность реально участвовать в решении вопросов, непосредственно влияющих на его жизнь, здоровье, будущее. Ниже приведены вопросы, ответы на которые стоит знать пациенту, перед тем как дать согласие на такое медицинское вмешательство, как плановая хирургическая операция. Однако примерно те же вопросы могут быть использованы и при общении с врачом другой специальности, когда пациент реализует свое законное право на выбор наилучшего варианта совместных действий.

Наиболее важные вопросы касаются выяснения причин выбора лечащим врачом именно хирургического лечения заболевания и обсуждения возможных альтернатив (то есть иных хирургических и нехирургических способов решения проблемы со здоровьем). В ряде случаев пациент может обойтись без хирургического вмешательства, и, соответственно избегнуть того, что называется хирургический и анестезиологический риски, то есть небезопасности двух типов медицинских вмешательств в организм.
Все хирургические и нехирургические методы лечения конкретного заболевания несут в себе как риски, так и положительные результаты от их осуществления. Выбрать совместно с врачом способ лечения с минимальными рисками и с максимальными положительными результатами — такова основная задача пациента. В любом варианте лечения риск от его применения должен быть ниже, нежели ожидаемый положительный эффект.

Если лечащий врач или иной специалист рекомендует прибегнуть к оперативному лечению, стоит получить по этому вопросу консультацию у независимого и квалифицированного в области лечения имеющегося заболевания специалиста — второе мнение.
Ниже приведены примерные вопросы, которые стоит задать лечащему врачу и хирургу перед операцией. Получив ответы на них, пациент не только становится более информированным участником собственного выздоровления, но и получает возможность принимать более правильные решения.
Врач обязан подробно ответить на все вопросы, которые задает пациент, причем эти ответы должны быть конкретными и изложенными понятным языком. Если, задав вопрос, пациент не понял ответа на него, он не должен стесняться просить дать более понятное объяснение. Целенаправленные научные исследования показали, что хорошо информированные о проводимом лечении пациенты не только реже проявляют неудовлетворенность от контактов с медициной, но и просто-напросто быстрее выздоравливают.

Задавать вопросы — это форма реализации своего права на информированное добровольное согласие, а отвечать на них — профессиональная обязанность медицинского работника, участвующего в лечении (врача, консультанта, медицинской сестры, администратора).

Итак, задаем вопросы врачу.
1. Какую операцию вы мне рекомендуете? Попросите врача объяснить смысл хирургического вмешательства. Если в организме планируется что-то удалить или восстановить, уточните, почему это необходимо. Хирурги для лучшего объяснения смысла вмешательства нередко для пациентов делают рисунки (схемы) с иллюстрацией того, что, как и зачем будет осуществляться. Поскольку всегда известно несколько способов хирургического вмешательства при одном и том же заболевании (в том числе, отличающихся различной травматичностью), стоит поинтересоваться, почему из имеющихся нескольких хирургом выбран именно тот, который предлагается вам.

2. Почему мне необходима операция? Понятно, что для проведения операции должны существовать серьезные причины. Некоторые операции призваны уменьшить или ликвидировать болевую симптоматику. Другие направлены на устранение неприятных симптомов или нарушения нормального функционирования органов. Существуют операции, целью которых является уточнение диагноза. Хирург обязан объяснить пациенту цель операции. Убедитесь в том, что вы поняли, каким образом операция решит проблему вашего здоровья.

3. Какие существуют альтернативы хирургическому вмешательству (проще говоря, а можно ли меня лечить нехирургическим путем)? Далеко не всегда хирургическое вмешательство является единственным способом лечения. Лекарственные препараты и другие нехирургические процедуры в ряде случаев способны более или менее значимо помочь пациенту. Вы должны выяснить, в чем риск нехирургического лечения и сколь велик риск лечения хирургического. Чем больше вы будете знать о положительных и отрицательных сторонах разных видов лечения, применяемых в вашем случае, тем более правильное решение сможете принять. А ведь окончательное решение о том, каким все-таки методом лечиться принимать будете именно вы.
Существует еще один подход — наблюдение, в процессе которого пациент совместно с врачом отслеживают динамику развития заболевания во времени. Если со временем пациенту становится хуже, необходимость хирургического лечения может становиться более очевидной, если становится лучше — появляется возможность его отложить, не исключено, что на весьма долгий срок.

4. Какой положительный эффект предполагается получить от операции? Необходимо выяснить ответ на вопрос о том, что все-таки даст операция. Понятно, что, например, протезирование тазобедренного сустава, позволит человеку передвигаться практически как здоровому.
Следующий существенный вопрос — сколь долго будет продолжаться ожидаемый положительный эффект от операции? Для некоторых ситуаций эффект оперативного лечения оказывается достаточно кратковременен, для других — это излечение на всю жизнь, для третьих — через некоторое время требуется повторное оперативное вмешательство.
Когда обсуждаются вопросы ожидаемого эффекта операции, стоит быть реалистичным. Нередко пациенты ожидают очень многого от хирурга, и в итоге оказываются неудовлетворенными. Здесь помогут известные врачам и опубликованные в научной литературе данные об ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения конкретного заболевания. Поэтому о такой статистике стоит спросить врача конкретно. Будьте (хоть это трудно) реалистом.

5. Каков риск для моего здоровья и жизни от предполагаемого оперативного вмешательства? Любое оперативное вмешательство несет в себе риск осложнений и побочных эффектов. Именно поэтому всегда необходимо совместно с врачом взвесить соотношение риска и ожидаемого положительного результата.
Осложнения могут возникнуть перед операцией, непосредственно во время операции и после нее. Осложнения — это такие незапланированные, иногда мало предсказуемые ситуации, как реакции на анестезию (наркоз), избыточная кровопотеря, инфекция, повреждения рядом расположенных органов и т. д. Некоторые пациенты имеют заведомо повышенный риск определенных осложнений, обусловленный особенностями их сопутствующих заболеваний и (или) получаемой медикаментозной терапии. Большинство осложнений специалисты могут (и должны) предусмотреть.
Необходимо прямо задать вопросы о возможных осложнениях во время операции и возможных проблемах после нее. В первую очередь, пациент должен знать о том, в какой мере он может испытывать послеоперационную боль и какими средствами эта боль будет уменьшена. Известно, что профилактика боли в период операции и ее минимизация после нее, не только облегчают трудное психологическое состояние больного, но и способствуют его быстрейшему выздоровлению.

6. Что будет, если я решу не соглашаться на операцию? Имея подробную информацию о риске и предполагаемых положительных эффектах операции, вы вправе принять решение об отказе от медицинского вмешательства. В этом случае стоит спросить хирурга о том, какие предполагаемые последствия для организма он видит в случае такого отказа. Будет ли сильнее боль, будет ли ухудшаться течение болезни и ваше состояние, могут ли имеющие место проблемы пройти самостоятельно (без хирургического вмешательства)?

7. Где я могу получить «второе мнение» по поводу необходимости и вида операции? Получение второго мнения, то есть профессионального суждения по вашей медицинской ситуации еще одного компетентного специалиста — эффективное средство пациента для избавления а) от неизбежной субъективности одного, пусть даже очень грамотного, врача; б) от его материальной заинтересованности в проведении именно операции.
Понятно, что соглашаться на операцию стоит только в тех случаях, когда она действительно необходима. Однако ни для кого не секрет, что хирурги любят свою работу, стремятся больше оперировать, а в ситуациях, когда эта работа еще и оплачивается сдельно, стремление много оперировать может становиться значимым и потому небезопасным. По этой причине в современных (пока зарубежных) программах медицинского страхования получение пациентом второго мнения предусматривается как обязательный компонент оплачиваемой страховой компанией медицинской помощи. В России же его можно получить бесплатно, воспользовавшись своим правом на консилиум. Имейте в виду, что во избежание повторных исследований, специалисту, который будет давать вам второе мнение, необходимо предоставить максимум информации о результатах ранее проведенной диагностики (амбулаторную и стационарную медицинские карты, рентгенограммы и т. п.).

8. Каков опыт конкретного хирурга в проведении данного вида операций? Наилучший способ минимизировать риск хирургического вмешательства — выбрать хирурга, который а) в прошлом имеет большой опыт выполнения этого типа операций, б) в настоящее время делает этот тип операций достаточно часто (не менее 100 операций в год).
В цивилизованных странах информация о количестве произведенных каждым хирургом конкретных операций и о частоте их положительных результатов и осложнений является открытой. У нас пока иначе, но это совершенно не в интересах пациентов. Понятно, что задавать такие вопросы непосредственно хирургу представляется пока непривычным. Тем не менее, поскольку «ставка не меньше, чем жизнь», то такую информацию пациенту могут (и, в соответствии с законодательством, обязаны) предоставить заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе.

9. Где лучше оперироваться? Вопрос из наиважнейших. Помните, как активно обсуждался вопрос — где же (и кто?!) будут оперировать первого Президента России. Уже неоднократно говорилось о том, что существенно по своим возможностям отличаются не только отдельные врачи, но (иногда, в первую очередь) и медицинские учреждения. Известно, что лучше всего оперироваться в клиниках, имеющих максимальный опыт данного вида операций, для которых таковые являются повседневной рутинной (даже если это операции на открытом сердце) работой. Поэтому, если предлагают сделать операцию и, судя по всему, ее делать действительно нужно, еще не факт, что делать ее необходимо именно в том медицинском учреждении, где с пациентом о ней ведется разговор. Понятно, что совершенно объективной информации о качестве услуг в конкретном медицинском учреждении внутри него пациент не получит. Здесь снова необходимо второе, причем максимально независимое от рекомендующего операцию учреждения, мнение в форме ответа на вопрос: где лучше всего?

10. Какой вид обезболивания (анестезии, наркоза) необходим в моем случае? Обезболивание при оперативном вмешательстве бывает общим (наркоз), региональным (обезболивается какая-то часть тела, например, рука, нога, при этом в отличие от наркоза сознание может быть сохранено), местным. При местной анестезии обезболивается непосредственный участок вмешательства, например, с помощью введения в ткани операционного поля новокаина или его более современных аналогов. Каждый из видов анестезии имеет свои достоинства и свои недостатки. Поскольку вопросы боли во время и после операции, а также вопросы безопасности обезболивания непосредственно касаются пациента, их необходимо обсудить как с хирургом, так и с анестезиологом, который и отвечает за этот раздел работы. Квалификация анестезиолога не менее важна для успеха операции, чем квалификация хирурга, именно поэтому предусмотрено обязательное участие анестезиолога в получении информированного добровольного согласия пациента на конкретный вид анестезии. Анестезиологу стоит задать вопросы о риске и возможных побочных эффектах предполагаемого вида обезболивания. Крайне существенным является получение анестезиологом от пациента сведений о постоянно принимаемых им лекарственных препаратах, фактах непереносимости тех или иных лекарств, об аллергических реакциях на них в прошлом.

 
11. Как долго после операции будет продолжаться восстановление нормального состояния? Ваш хирург должен рассказать вам о том, какие ощущения вы можете испытывать в процессе операции и после ее завершения, что сможете (и не сможете) делать в первые часы, дни, месяцы после операции. Задайте вопрос о том, сколь долго вы пробудете в стационаре. Выясните, понадобятся ли вам непосредственно после операции (и особенно дома) какие-либо поддерживающие устройства или приборы.
Задайте вопрос о том, сколь быстро вы сможете вернуться к привычной физической активности и трудовой деятельности. Следует узнать о том, что может послужить факторами, затрудняющими ваше выздоровление. Например, какие грузы вам нельзя поднимать и в течение какого времени после операции. Спросите, что вы можете сделать для того, чтобы восстановление прошло максимально быстро.
12. Сколько это может стоить? Один из самых актуальных вопросов. В зависимости от того, в какой системе оплаты медицинской помощи пациент получает услуги (обязательное страхование, добровольное страхование, бюджет, платные услуги), его финансовое участие в обеспечении качества помощи может быть различным. Целесообразно получить ответы минимум на три вопроса:
34.    Какие услуги и лекарства гарантированы за счет страховых или бюджетных средств?
35.    Какие услуги и лекарства должен оплачивать сам пациент?
36.    Какими платными услугами и лекарствами стоит дополнить обследование и лечение для достижения наилучшего результата?

Лучше задать эти вопросы не только хирургу, но и эксперту вашей страховой компании, которая обязана защищать ваши страховые интересы, смысл которых — минимизировать расходы клиента в случае необходимости получения им качественной медицинской помощи.
Есть еще один вопрос, но он возникает, когда становится понятно, что все прошло хорошо — как отблагодарить специалистов за качественную работу? Получить ответ на этот вопрос можно не только у коллег-пациентов, самих медработников, но и обратившись к юридическим нормам отношений «врач–пациент» (см. www. defender.spb.ru: «Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников»).

8. Право на отказ от медицинского вмешательства
«Основы»  в  статье 30 (часть 8)  установили право пациента на отказ от медицинского вмешательства, детализировав условия этой процедуры в статье 33, которая гласит: «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ» (Оказание медицинской помощи без согласия граждан)».
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

9. Право на получение информации
Статья 31 «Основ»: право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Сведения о состоянии здоровья человека (его высшего нематериального блага), в первую очередь, представляют интерес для него самого. «Основы» установили для пациентов право беспрепятственного и непосредственного (то есть самостоятельного и с оригиналами) знакомства пациента (представителя) с медицинской документацией, а также право на получение в доступной форме полноценной и подробной информации от врача «…о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».
Определено лицо, которое обязано предоставить всю эту информацию — это лечащий врач (общее правило), либо заведующий отделением. Однако предусмотрено, что ее могут предоставлять и «...другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении пациента».
Указаны лица, которым предоставляются сведения, — это сам пациент (если он специально не распорядился не информировать его по этим вопросам), лицо, назначенное пациентом в качестве своего представителя, а в отношении лиц не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законные представители (родители, опекуны).
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Законодательство однозначно решает вопрос, который почему-то до сих пор является предметом дискуссий в медицинской и немедицинской среде: «говорить ли больному, что у него рак?». Статьей 31 «Основ» еще в 1993 году установлено, что «...в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

10. Право на получение услуг по ДМС
Статья 30, часть 10 «Основ»: право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Это право пациента может быть реализовано только при условии, что им (или в его пользу) заключен договор добровольного медицинского страхования. В договоре этого типа предусматривается возможность оказания пациенту дополнительного (к гарантированному в качестве бесплатной помощи) объема медицинских услуг, а также сервисных услуг, касающихся улучшенных условий немедицинского обслуживания пациента. Все необходимые детали получения медицинских и сервисных услуг должны быть детально оговорены в тексте договора. При планировании качественной медицинской помощи как наиболее существенные условия договора могут выступать: порядок госпитализации, сроки оказания медицинской помощи, конкретные учреждения и отделения, где эта помощь будет оказываться, квалификационный уровень работающих там специалистов. Целесообразно уточнение факта оснащенности медицинских учреждений современным оборудованием или получение гарантий того, что, при необходимости, высокотехнологичные методы диагностики и лечения будут осуществлены на базе других (специализированных) медицинских организаций.

Для полноценной реализации обсуждаемого права целесообразно соблюсти одно условие, а именно — в случае, если планируется заключение договора добровольного медицинского страхования, этот документ не должен подписываться пациентом до тех пор, пока его содержание не будет им детально обсуждено с независимым от страховой медицинской организации (и от учреждений, где планируется оказывать помощь по данному договору) квалифицированным врачом и юристом. В противном случае может оказаться, что пациент, выплачивающий немалые взносы, при наступлении страхового случая может получить помощь, по уровню не превышающую обычную государственную, а различными будут лишь бытовые условия. В связи с этим необходимо задать, как минимум, один ключевой вопрос, ответ на который должен быть четко понятен из текста договора страхования: «Чем качество медицинской помощи (а не только сервисных услуг), оказываемой по данному договору в конкретном медучреждении будет отличаться от такового, при  получении помощи там же в обычном (бесплатном) порядке?»

11. Право на возмещение ущерба
Статья 30, часть 11 «Основ»: право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи.

Положение о  порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи (действует  с 01.01.2005  в  системе ОМС Санкт-Петербурга): Право на возмещение ущерба в случае неправомерного возложения на пациента расходов по оплате государственных медицинских услуг.

Ущерб здоровью
Уже говорилось о том, что ежегодно количество пациентов, получающих вред здоровью или жизни в результате некачественной медицинской помощи, измеряется сотнями тысяч. «Основы» предусмотрели право пациента на возмещение вреда, а Гражданский Кодекс детально установил основания, правила и порядок возмещения.
Право на возмещение вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи, является универсальным правом человека. Его реализация обеспечивает гарантии социально-экономической защиты от последствий некачественных услуг.

Пациентам необходимо учитывать, что после 1992 года значительно изменилось как пенсионное, так и гражданское законодательство. Если раньше пациент, утративший вследствие некачественной медицинской помощи трудоспособность, получал все-таки достаточную для жизни (выживания) пенсию по инвалидности, то теперь ситуация принципиально иная. Государственные пенсии по инвалидности и в связи с утратой кормильца в настоящее время очень низкие. Сегодня гражданин, потерпевший от некачественной медицинской помощи, приведшей, например, к инвалидизации, может получать экономическое содержание из двух источников. Первый источник — это пенсия по инвалидности (от государства). Второй источник — это регулярные платежи по возмещению вреда от его причинителя (как правило, это государственное медицинское учреждение). Новый Гражданский Кодекс предоставил эффективные механизмы экономической защиты интересов пациента. Им предусмотрено полное возмещение понесенных затрат (как моральных, так и материальных) и неполученных в будущем заработков, причем это возмещение должно производиться в полном объеме, исходя из размеров реальных доходов человека, утраченных им. Отныне гражданину не нужно доказывать виновность причинителя (как того требовал предшествующий советский Гражданский кодекс, и что сделать было крайне трудно), ибо для получения возмещения достаточно доказать лишь сам факт причинения вреда при оказании медицинской услуги. Вред в полном объеме возмещается, даже если он причинен услугодателем случайно (юридический термин -  невиновно). Использование данного гражданско-правового механизма является наиболее реальным и надежным способом защиты потерпевшего.

Ущерб имуществу (необоснованные денежные затраты при получении государственной медицинской помощи в ОМС)

Что делать, если пациенту предлагают заплатить деньги?
Прежде всего, необходимо уточнить, что за услугу предлагают пациенту — медицинскую или сервисную. Опыт показывает, что на реальный результат способны повлиять лишь затраты пациента на услуги медицинские. К сожалению, все чаще встречаются случаи, когда в рамках платной медицинской помощи медучреждения стараются получить с пациента деньги лишь за лучший сервис, но не желают включать в договор вопросы качества самой помощи. В итоге, результаты обследования и лечения оказываются ничем не лучше, чем при их осуществлении бесплатно в рамках государственных гарантий. Пациент, порой того не подозревая, получает преимущественно моральное удовлетворение, причем лишь от гостиничных услуг и вежливого обращения. Другая широко распространенная практика — брать в государственных медучреждениях с пациентов деньги за обследование и лечение, которое им обязаны выполнять бесплатно. В качестве причины платности «бесплатной медицины» администраторами здравоохранения обычно приводится недостаток денежных средств у медучреждений. Однако пациенту так никто и не может объяснить, почему именно он (а не собственник этого учреждения) должен оплачивать последствия не соответствующей законодательству здравоохранительной политики.

Если пациент государственного учреждения нуждается в обследовании и лечении, его лечащий врач обязан организовать все необходимые лечебно-диагностические мероприятия в рамках возможностей медицинского страхования и медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета. В истории болезни пациента об этом должны быть сделаны необходимые записи. При получении у пациента информированного добровольного согласия, врач должен сообщить ему о том, какими медицинскими ресурсами, необходимыми в конкретном случае, данная медицинская организация располагает, а какими — нет. Отсутствие тех или иных возможностей диагностики и лечения в данном учреждении совсем не означает, что они являются платными. В абсолютном большинстве случаев необходимые услуги пациент может бесплатно получить в специализированных городских и федеральных медицинских центрах, деятельность которых финансируется также из средств ОМС и бюджета.
Задача же лечащего врача в подобных ситуациях — не столько решать проблемы лечебно-диагностического процесса за счет денег пациента, сколько дать ему направление в то учреждение, где необходимые мероприятия обязаны ему осуществить за счет государственных средств. Врач может рекомендовать пациенту воспользоваться платными медицинскими услугами, но только из числа тех, которые пациенту не должны быть обеспечены в рамках Программы государственных гарантий бесплатной помощи. Перечень таких платных услуг утверждается руководителем учреждения и должен быть легко доступен для ознакомления.

Следует настороженно относиться к ситуации, когда под предлогом «большой очереди» на обследование (лечение), либо нехватки средств в учреждении некоторые врачи активно рекомендуют пациентам сделать необходимую им процедуру на платной основе. В подобных случаях имеет смысл уточнить (лучше у должностного лица медучреждения и в страховой медицинской организации), действительно ли очередь столь велика, что есть необходимость заменять гарантированную государством бесплатную помощь платной. Платные услуги в государственном медучреждении (если они осуществляются не по желанию пациента, а по рекомендации врача) противозаконны.
Если пациент понимает, что его все-таки вынуждают заплатить, иначе он не получит необходимой помощи, то внеся деньги в кассу ни в коем случае не следует никому отдавать чек (квитанцию), под каким бы предлогом они не истребовались. Только по предъявление этой квитанции (чека) в страховую компанию последняя может вернуть пациенту фигурирующую там сумму.
Если все-таки возникла необходимость получения платной услуги, то при выборе места ее проведения не стоит исходить из немедицинских соображений (типа «это можно сделать прямо сегодня и здесь», «это рядом с домом и дешевле», или «здесь обычно все так делают», «слышал хорошую рекламу» и т. д., и т. п.). Гораздо эффективнее руководствоваться представлением о том, где работают наиболее квалифицированные специалисты по возникшей у пациента проблеме. Лучше платную услугу получать в специализированном центре или в клинике, поскольку там ее качество существенно выше при аналогичной цене. Не беда, если потребуются поездки в другую часть города или несколько дней ожидания. Результат в виде более высокого качества, как правило, оправдывает затраты дополнительных сил и времени.

Что делать если уже пришлось заплатить при лечении в ОМС деньги?
Пациент или его представитель должен в возможно более короткий срок после происшедшего обратиться в страховую компанию. Ему надо направить в страховую компанию письменное заявление о факте взимания с него денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг в рамках ОМС денег (форма заявления — см. Приложение 2). К заявлению необходимо приложить копии финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому подобное (например, кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг).
В соответствии с действующими в Санкт-Петербурге правилами страховая компания после получения документов, представленных застрахованным гражданином, обязана в течение двадцати календарных дней со дня регистрации заявления провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы не позднее трех дней после его подписания экспертом-организатором направляется руководителю страховой медицинской компании для подписания и вынесения решения о страховой выплате (или об отказе в удовлетворении требований заявителя). Решение должно быть вынесено не позднее пяти рабочих дней с момента подписания акта медико-экономической экспертизы.

Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) в трехдневный срок направляется заявителю и руководителю лечебного учреждения. Гражданин, после получения отказа от страховой компании, в месячный срок вправе обжаловать его в Территориальном фонде ОМС. Для этого в адрес фонда необходимо направить заявление с просьбой о пересмотре решения страховой компании, копию письменного уведомления об отказе в удовлетворении его требований и копию акта медико-экономической экспертизы.
Страховая выплата застрахованному гражданину производится в срок не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения. Способ расчета (наличный, безналичный) определяется по взаимной договоренности между гражданином и страховой компанией.
Если пациент не получил в месячный срок вразумительного ответа на свое заявление из страховой компании, стоит задуматься о смене страховой компании (их в Петербурге не один десяток). Если страховая компания не защищает ваши интересы, вы можете обратиться в Территориальный фонд ОМС (телефон Службы защиты прав застрахованных граждан: 103-73-01) и письменно обжаловать ее действия.
С 1 января 2005 года ситуация с досудебным возвратом застрахованным денег, неправомерно полученных у них в государственных медицинских учреждениях, работающих в рамках ОМС в Санкт-Петербурге, кардинально изменилась к лучшему.

Вышеприведенный порядок возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств, предусмотренный действующим с 01 марта 2004 года в системе ОМС Санкт-Петербурга «Положением о порядке возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств» с 01 января 2005 года стал неотъемлемой частью договора каждой страховой компании с Территориальным фондом ОМС. Это означает это возникновение двух серьезных правовых последствий.

Последствие первое. Страховая медицинская организация отныне не только имеет право (как то было до 01.01.2005), но обязана действовать в соответствии с вышеприведенной правовой процедурой (процессуальные сроки, последовательность действий, правила оформления документов, правила информирования застрахованного и ТФ ОМС), в противном случае она нарушает свои договорные обязательства перед Территориальным фондом и права застрахованного на досудебное возмещение ему неправомерно полученных у него средств.
Последствие второе. Если страховая медицинская организация в ответ на обоснованное письменное обращение застрахованного не осуществила установленную данным Положением процедуру возврата денег, гражданин может не только обжаловать эти действия в Территориальном фонде как неправомерные, но и обратиться с иском в суд. Существенно, что требование возврата неправомерно полученных у него в рамках оказания услуг по программе ОМС денежных средств, он может в таком иске предъявлять уже не к медицинскому учреждению, где у него неправомерно получили деньги, а к страховой компании, которая эти деньги могла вернуть, была обязана сделать это в интересах гражданина, но не выполнила своей обязанности. С учетом того, что страховая компания — организация совсем не бедная (минимальный уставный капитал 10 000 000 рублей), данное дело судом будет рассмотрено достаточно быстро и, скорее всего, в пользу гражданина.

12. Право на допуск законного представителя
Статья 30, часть 12 «Основ»: право на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

Данное право сформулировано в категориях, не полностью соответствующих современному гражданскому законодательству. Обусловлено это тем, что Гражданский Кодекс России (ГК) в своем завершенном виде начал действовать только с 1996 года. В связи с этим принципы представительства граждан в сфере медицинской помощи, изложенные в «Основах», несколько отличаются от сегодняшней правовой ситуации. В частности, адвокат не относится к законным представителям (таковыми, в соответствии с действующим ГК, являются родители несовершеннолетних и опекуны недееспособных лиц). Правильнее сказать о том, что он является представителем по закону (в соответствии со ст.185 ГК РФ), так же как и любое другое лицо, имеющее доверенность, выданную пациентом. В современных гражданско-правовых категориях обсуждаемое право пациента должно быть сформулировано как право на допуск к нему адвоката или иного представителя по закону для защиты его прав. Представителем по закону являются и законные представители (родители несовершеннолетних, опекуны недееспособных) и представители, получившие от пациента доверенность, и адвокат, имеющий доверенность от пациента (или ордер юридической консультации).

Существенная и защищенная «Основами» возможность заключается в том, что лицо, имеющее юридический статус представителя совершеннолетнего пациента, в отличие от любого его родственника (= знакомого) имеет право беспрепятственного к нему доступа. Документом, подтверждающим подобный статус, является письменная доверенность. Беспрепятственный доступ к пациенту иных лиц может быть легко ограничен как отдельными медработниками, так и должностными лицами — это, например, условия карантина по гриппу или случай, когда пациент находится в отделении реанимации, или просто время суток, в которое не осуществляется впуск посетителей в медицинское учреждение. Право на допуск к пациенту представителя снимает для последнего большинство ограничений, которые действуют в отношении не имеющих доверенности обычных посетителей. Опыт свидетельствует о том, что возможность своими глазами увидеть реальную медицинскую обстановку и получить информацию из первых рук бывает чрезвычайно важна, поскольку от этого может зависеть жизнь и здоровье человека.

13. Право на духовную поддержку
Статья 30, часть 13 «Основ»: право на допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного.

Современной российское законодательство кроме физической жизни и проблем тела человека признает жизнь его души, как ценность, подлежащую защите, как атрибут качества жизни личности. «Основами» признано, что необходимость врачевания болезней тела в ряде случаев нуждается и в одновременном и неотложном врачевании болезней духа. А это требует нередко срочного привлечения специалиста в этой сфере бытия — священнослужителя.
«Основы» создали механизм реализации пациентом его конституционного права на пастырскую помощь, на свободу исповедания своего Творца (ст.28 Конституции РФ). Право на допуск священнослужителя означает возможность пациента иметь беспрепятственную встречу со священнослужителем в любое время суток. Законодательство руководителям медицинских учреждений рекомендует всячески способствовать реализации пациентами свободы вероисповедания. Действующая формулировка обсуждаемого права, подразумевает защищаемую законом возможность иметь в медицинских учреждения отдельные помещения для отправления религиозных обрядов. Указана единственная причина, по которой выделению подобного помещения может воспрепятствовать больничная администрация — это случай, когда такие действия могут привести к нарушению нормального функционирования учреждения.
Появление в отечественном законодательстве подобного права пациента отражает движение российской правовой культуры в направлении европейских гуманистических стандартов. Основным документом, регулирующим политику в области прав пациентов в Европе, является «Декларация о политике в области обеспечении прав пациента в Европе» (1994 г.). В ней, в частности, установлено что ... каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения (п. 1.5). В процессе лечения и ухода пациент имеет право на поддержку семьи, родственников и друзей, а также на духовную и пастырскую помощь (п. 5.9).
Обсуждаемое право в определенной мере является отражением начинающегося возрождения многовековых традиций российской медицинской и правовой культуры, базирующихся на понимании первичности духовной сферы бытия и на представлениях о неразделимости врачевания тела и врачеванием души человека.

14. Право непосредственного знакомства с медицинской документацией
Статья 31, часть 4 «Основ»: право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получения консультации по ней у других специалистов.

Речь идет о прямом доступе (то есть о возможности без ограничений получать документы в собственные руки, читать, делать выписки, снимать копии, показывать любым лицам) пациента к информации о состоянии его здоровья, диагнозе, процессе обследования и лечения путем непосредственного знакомства с содержанием истории болезни. Тем самым, во-первых, каждому пациенту создана возможность осуществлять контроль качества любых стадий лечебно-диагностического процесса путем привлечения независимых специалистов. Во-вторых, пациент вправе, познакомившись с содержимым истории болезни, как требовать ее дополнения существенными, не отраженными там сведениями, так и настаивать на том, чтобы конфиденциальные сведения, полученные от него и внесенные в медицинскую карту врачом, если они не имеют отношения к сути медицинской ситуации, были из данного документа устранены. В-третьих, пациент (представитель), знакомясь с содержанием истории болезни, способен сделать выводы о том, насколько тщательно ведется этот документ, и в какой мере отраженная там информация соответствует реально наблюдаемой картине.

Механизмы информационного обмена пациент — медицинский документ предусмотрены законодательством. Статьей 31 Основ установлено право пациента ... непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. По требованию — означает в ответ на письменное заявление пациента или его доверенного лица на имя руководителя медицинского учреждения. В данном заявлении пациент не обязан указывать причину того, зачем ему запрашиваемая копия. Получить таковую его право, а пользование любым правом не предполагает предоставление отчета кому-либо в том, почему правообладатель решил тем или иным своим правом воспользоваться.

В ответ на такое заявление пациенту должна быть предоставлена полноценная копия — копия конкретного документа (отдельного документа, части медицинской карты, либо медицинской карты полностью) пронумерованная (для многостраничного документа) и надлежащим образом (подписью руководителя медучреждения и круглой печатью) заверенная. Срок изготовления копии медицинского документа не может превышать 30 дней. В случае отказа в предоставлении пациенту запрашиваемой информации, руководитель медицинского учреждения в силу требований статьи 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях может быть оштрафован на сумму до 20 МРОТ, а если его действия привели к негативным последствиям для здоровья пациента, он становится ответчиком, обязанным возместить пациенту весь возникший в результате этого вред.
Значимый момент обсуждаемого права — это возможность привлекать к анализу качества проводимого обследования и лечения независимых специалистов. Она осуществляется, в первую очередь, путем консультирования у внешних экспертов истории болезни. Это эффективный и общераспространенный в мире способ участия пациента в текущем (то есть своевременном) контроле качества лечебно-диагностического процесса.

15. Право обжалования неправомерных действий
Статья 30, часть 14 «Основ»: право на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд в случаях нарушения его прав.

Когда человек, поживший в советском обществе, слышит слово «жалоба» у него вольно или невольно могут возникнуть выработанные партийными идеологами СССР ассоциации «жалоба — жалобщик — кляузник». А от кляузника до пациента психиатрической больницы, принудительно госпитализированного с диагнозом «квирулянтный   синдром» («синдром жалобщика»), в то время оставался весьма короткий путь. Именно в СССР для названия письменного обращения гражданина к государству за защитой было избрано в общем-то совсем не отражающее достойное положение человека слово «жалоба» (гражданин взывает к жалости). В цивилизованных странах подобное обращение принято называть «претензия» (гражданин претендует). Отмеченное терминологическое различие отражает многовековую привычку российского государства указывать на малость и слабость человека, который не может претендовать, а может только жаловаться.

Письменная жалоба (претензия)
Письменная жалоба, в отличие от любых других сетований на сложности жизни и устных обращений к начальникам за помощью, является официальным обращением гражданина к конкретному должностному лицу. Это лицо обязано, в соответствии с законодательством, не только отреагировать на это своими действиями, но и еще и ответить гражданину о том, что сделано по сути обращения, причем ответить в письменном виде и в конкретный срок — один месяц. То есть, имеет место ситуация, когда в интересах гражданина официальные лица не только обязаны действовать, но и еще должны письменно отчитываться перед ним о выполненной работе.

Только подобный вид обращения (письменное, адресованное должностному лицу, содержащее конкретную информацию, вопросы и четко сформулированные требования + напоминание о сроках и об ответственности за бездействие) реально запускает механизм реагирования государственной бюрократической машины. При этом термин «бюрократическая машина» не должен восприниматься как негативное определение (bureaucrate в переводе с французского означает — власть стола), поскольку, любая машина, при правильном использовании способна творить благо, ибо для этого и создана людьми. Если трезво смотреть на вещи, то за столь привычной ныне критикой «чинуш и бюрократов» обычно стоит бессилие неграмотного в правовых вопросах обывателя, который не умеет (а чаще не хочет) научиться спокойному, аргументированному и взаимоуважительному диалогу с чиновником. Опыт же показывает, что только такой диалог способен заставить представителей государственной власти относиться к рядовым гражданам не как к членам пугливой, послушной и полуграмотной массы, а как к личностям, вести себя с которыми, во избежание проблем, необходимо предельно корректно и профессионально.

Задача современного гражданина в том, чтобы уметь государственной машиной правильно пользоваться и направлять ее действия в интересующую его сторону. Инструмент же ее запуска, использования и ориентации на решение конкретных проблем — это официально установленный законодательством документ, поданный с соблюдением всех необходимых правил — жалоба. Особенность обсуждаемого нами документа в том, что в соответствии с законодательством, в ответ на его подачу обязательно начинается административный (или судебный, если жалоба подана в суд) процесс, сопровождающийся действиями ответственных лиц, работой специалистов, юристов, созданием и регистрацией документов, запросов, ответов и т.д. Из возникающих в процессе реагирования на жалобу документов сразу становится хорошо видно, кто и как выполняет свои должностные обязанности.
 Жалоба (= претензия) — это реальный и достаточно эффективный инструмент решения проблем гражданина. Ведь, на самом деле, в случае нарушения или ущемления его права, у человека есть только два пути, имеющих законодательно определенные механизмы. Это внесудебное (административное) и судебное обжалование. В здравоохранении, как преимущественно государственной системе, особый интерес представляет внесудебный механизм, поскольку он существенно более оперативен.

Правила подачи жалобы (претензии)
В сфере медицинской помощи обжалование действий (бездействий) ответственных лиц является шагом, заставляющим их действовать в интересах гражданина. Обжалование — это один из гарантированных законодательством механизмов, обеспечивающих беспрепятственность реализации пациентом своих прав.
В случае ущемления или нарушения его прав пациент (представитель) реально может обжаловать действия и бездействия любых лиц (от санитарки до министра здравоохранения или Президента).
Общее правило выглядит следующим образом — в судебном порядке возможно обжалование действий любого лица (юридического или физического), которое являлось услугодателем и обжалование действий должностного лица любого уровня. При внесудебном обжаловании жалоба подается вышестоящему (по сравнению с правонарушителем) должностному лицу (главному врачу, начальнику районного Отдела здравоохранения, председателю Комитета по здравоохранению, министру), либо в надзорный орган (Федеральная служба надзора в сфере здравоохранения и социального развития, прокуратура, профессиональная медицинская ассоциация), либо в организации уполномоченные защищать интересы пациентов (страховая медицинская организация, Территориальный фонд ОМС, Общество защиты прав потребителей).

Если жалоба приносится на действия работника медицинского учреждения, то обычно «первая инстанция», которая обязана наиболее оперативно отреагировать — это главный врач
Одна жалоба одномоментно может быть подана в одну, несколько или во все инстанции, обладающие компетенцией защиты прав пациентов. Исключением является подача жалобы Уполномоченному по правам человека Российской Федерации. Он принимает жалобы, только при условии, что вопрос уже рассматривался в судебном или административном порядке, но гражданин не согласен с принятым решением.

Необходимо напомнить о том, что с 1999 года преобразованы функции Прокуратуры РФ. В соответствии с произошедшими в законодательстве изменениями, вопрос надзора за соблюдением прав пациентов теперь относится к ее компетенции. В соответствии с ч.2 ст.1 Федерального Закона «О прокуратуре Российской Федерации» прокуратура осуществляет ... надзор за соблюдением прав и свобод человека и гражданина федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций.

Условия результативности жалобы
Чтобы реакция на жалобу, адресованную должностному лицу (главный врач, директор страховой компании, начальник органа управления здравоохранением и т.д.) была своевременной и результативной, необходимо соблюдение нескольких условий.
Во-первых, жалоба должна быть обоснована. Обоснованность жалобы имеет две составляющих — юридическую и фактическую. Юридическая обоснованность означает наличие в жалобе указаний на то, какие конкретные законные права и (или) интересы пациента нарушены или ущемлены. Этот раздел жалобы желателен, но гражданин не всегда может его правильно сформулировать, поэтому он может и отсутствовать. Фактическая обоснованность жалобы обязательна — в жалобе должны быть указаны конкретные факты, свидетельствующие о предполагаемом правонарушении. Необходимо очень кратко указать кто, где, когда, каким образом совершил действия (или бездействие), которые расцениваются заявителем как правонарушение. Желательно, чтобы объем самой жалобы не превышал полутора машинописных страниц, иначе, как показывает опыт, текст становится трудночитаемым и менее конкретным.
Во-вторых, жалоба должна быть подана своевременно. В наилучшем случае это должно быть сделано немедленно после того, как выявлены правонарушающие действия (бездействие) и принято решение о необходимости обжалования. Если же о нарушении прав (или правил) стало известно через немалый промежуток времени — все равно имеет смысл реагировать на такую информацию. Хотя время прошло и уже, может, и не станет легче пациенту, подобные действия обязательно помогут другим людям.
В-третьих, обращаться с любой жалобой лучше в письменной форме. Это обязывает должностное лицо ответить так же в письменной форме и в месячный срок. Жалоба должна быть подписана (полностью Ф.И.О., желательно и телефон), иметь адрес заявителя, дату подачи, сопровождаться (если таковые нужны) приложением копий необходимых документов. Для гарантии того, чтобы жалоба «не затерялась», когда ее посылают не по почте, ее готовят в двух экземплярах. Первый необходимо отдать секретарю главного врача (либо непосредственно главному врачу или его заместителю), а на втором в любом случае следует получить либо подпись секретаря с указанием входящего номера, либо подпись главного врача (заместителя) с указанием «получил»” и даты (а иногда и времени, если ситуация неотложная).
В-четвертых, лучше не поддаваться на уговоры не регистрировать входящие реквизиты жалобы или вообще отказаться от ее подачи. Следует помнить о функционировании принципа нет жалобы — нет проблемы, нет проблемы — нет действий. Подача в установленном порядке письменной жалобы гарантированно запускает механизм реагирования на изложенные в ней факты, подача устной — далеко не всегда. Соглашаться на отказ от подачи письменной жалобы следует только при стопроцентной уверенности, что проблема действительно уже разрешена. Главные врачи люди очень опытные, волевые, зачастую обаятельные, нередко обладают умением «заговорить посетителя». Достаточно много жаловавшихся по существу людей вышли из их кабинетов с ничем не обоснованной, но уверенностью, что проблема вообще не существует или же, что она уже успешно разрешена. Защита от этого только одна — зарегистрированный входящий номер жалобы и ее копия с пометкой об этом на руках у человека, выходящего из приемной. Второй вариант столь же надежный, но более медленный — направление жалобы заказным письмом с уведомлением о вручении. В соответствии с функциональными обязанностями главного врача он обязан в тот же день просматривать поступившую корреспонденцию и на ней оставлять свою визу с указанием того, кто, что и в какие сроки обязан сделать по данному документу.
В-пятых, не стоит считать, что подача жалобы способна принести вред пациенту. Если жалоба была обоснованной, то медработники, будучи в абсолютном большинстве людьми умными, не должны испытывать иных чувств кроме сожаления по поводу происшедшего и уважения к ее подателю, как к человеку, отстаивающему достоинство личности. И последнее:
Если обстоятельства дела требуют немедленного и неординарного реагирования на ситуацию, готовить жалобу лучше в нескольких экземплярах и направлять сразу в несколько инстанций, можно по факсу

Глава 4. Специфика правового статуса пациента в системе психиатрической помощи

Правовая специфика лечения психических заболеваний
Специфика психиатрических расстройств и заболеваний заключается в том, что в ряде ситуаций пациент может стать опасным как в отношении себя (например: попытки самоубийства, отказ от самостоятельного обеспечение своих важнейших жизненных потребностей), так и в отношении окружающих (например: агрессия, предъявление необоснованных претензий к людям и организациям). В связи с этим и в интересах самого человека может возникнуть объективная потребность:
    в изоляции пациента (= ограничении права свободы передвижения);
    в мерах физического его сдерживания (= ограничение права неприкосновенности личности);
    в нарушении физической и психической целостности личности (= ограничение права отказа от медицинского вмешательства);
    в ограничении человека возможностями пользоваться телефоном, почтой (= ограничение права на свободу получения и распространения информации);
    в ограничении возможностей пользования и распоряжения личным имуществом (= ограничение права собственника владеть, пользоваться и распоряжаться принадлежащим ему имуществом).
Фактически в процессе оказания психиатрической помощи может происходить не только лишение человека свободы, но и законное физическое и психическое над ним насилие. Опасной же для человека может стать ситуация, когда вышеназванные ограничения его прав пытаются ввести и использовать в своих частных интересах другие люди, организации и органы власти. Во избежание возникновения подобных ситуаций во всем мире существует достаточно четкая процессуальная регламентация оснований и процесса оказания такого вида медицинских услуг и надзор за ними независимых от системы здравоохранения структур. В противном случае (и это показал опыт не только тоталитарных стран) «инструмент под названием психиатрия» начинает применяться в экономических и политических целях, особенно когда человек позволяет себе высказывать мысли и осуществлять действия, отличающиеся от общепринятых или не соответствующие позициям власть имущих.

Специальное правовое регулирование психиатрической помощи
В России психиатрия в течение многих десятилетий использовалась в качестве одного из придатков военно-полицейской машины и лишь в последнее десятилетие установлены правовая (законодательная) регламентация, судебный и независимый гражданский контроль за медицинской деятельность в этой сфере медицинской помощи. Речь идет о принятом в июле 1992 года законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее по тексту — Закон). В качестве общего правила установлено, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия за исключением случаев предусмотренным законом, о которых речь пойдет ниже.
Законодательно установлены два специальных перечня прав пациентов, страдающих психическими расстройствами. Первый (ст. 9) касается всех пациентов, страдающих психическими расстройствами, второй (ст. 37) — пациентов находящихся в психиатрическом стационаре.

В соответствии со статьей 9 пациент, страдающий психическими расстройствами имеет право на:
1. уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
2. получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
3. психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
4. содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
5. все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
6. оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
7. предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео-, или киносъемки;
8. приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом;
9. помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Правовые принципы лечения психических расстройств
Установлено, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, когда человек госпитализирован в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация (ст. 29 Закона) лица, страдающего психическим расстройством допустима до постановления судьи только в случаях, когда его обследование и лечении возможны лишь в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Кто может поставить психиатрический диагноз?
Законодательно дан ответ на вопрос о том, кто же может поставить диагноз психического заболевания и, соответственно, вправе ставить вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи — … установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20).

Когда психиатрическое освидетельствование может быть проведено без согласия пациента?
Психиатрическое освидетельствование лица врачом-психиатром может быть проведено без согласия пациента (ст. 23) только в случаях, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением, либо по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Существенно, что основания к принудительному психиатрическому освидетельствованию «б» и «в» требуют предварительной санкции судьи.

Кто может поставить вопрос о необходимости психиатрического освидетельствования (обследования на предмет выяснения наличия психического заболевания) человека, который этого не желает? Ответ на данный вопрос подробно изложен в статье 25 Закона, которая устанавливает следующий порядок:
а. Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, когда пациент уже находится под диспансерным наблюдением принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии основании для такого освидетельствования (три основания — см. выше пункты «а» — «в»);
б. Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами;
в. В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации;
г. При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру;
д. Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Кто контролирует обоснованность недобровольной госпитализации в психиатрический стационар?
В случае госпитализации пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке в течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст.32). В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. К заявлению, подаваемому представителем психиатрического учреждения, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.
Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации обязательно.

Какие права имеют пациенты психиатрического стационара?
В соответствии со ст. 37 Закона, все пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре имеют право:
    обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;
    подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;
    встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;
    исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу;
    выписывать газеты и журналы;
    получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;
    получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Законом определен перечень прав пациентов психиатрических стационаров, которые могут быть ограничены* в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:
    вести переписку без цензуры;
    получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
    пользоваться телефоном;
    принимать посетителей;
    иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
_____________________________________
* Только по рекомендации лечащего врача, заведующего отделением или главного врача.

Каковы обязанности администрации стационара?
Как уже говорилось, наличие у пациента прав означает наличие обязанностей у взаимодействующих с ним по поводу данного прав субъектов (правообязанных лиц). Закон в статье 39 конкретизирует обязанности администрации психиатрических стационаров. Администрация психиатрического стационара обязана:
•    создать условия для осуществления прав пациентов и их представителей;
•    обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью;
•    предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;
•    обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;
•    в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;
•    информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;
•    обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач;
•    устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов.

Кем определяется длительность недобровольной госпитализации?
Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течении первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров. По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33-35 Закона, постановлением может продлить госпитализацию.
Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

 

Глава 5. Как правильно пользоваться своими правами

Последовательность использования прав для получения качественной медицинской помощи
Знание пациентом (представителем) своих прав позволяют определить и использовать на практике оптимальную последовательность правомерных действий, необходимых для обеспечения качества получаемой медицинской помощи. Действия могут быть представлены в виде последовательности следующих шагов:

Шаг 1 — Выбор вида медицинской помощи (по источникам финансирования):
а. платная медицинская услуга;
б. добровольное медицинское страхование;
в. обязательное медицинское страхование;
г. получение помощи за счет средств бюджета;
(Примечание: возможности влияния пациента на уровень качества уменьшаются в направлении а => г)

Шаг 2 — Выбор субъектов, участвующих в организации и оказании медицинской помощи:
а. Выбор страховой медицинской организации (СМО);
б. Выбор медицинского учреждения (или физического лица), оказывающего платные услуги;
в. Выбор медицинской организации (семейного врача) из числа предложенных СМО;
г. Выбор лечащего врача.

Шаг 3 — Получение от лечащего врача (консультанта, консилиума):
а. Информации о своих правах и обязанностях, состоянии здоровья;
б. Информации о целях, характере, способах планируемого медицинского вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также о возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске для принятия пациентом решения о согласии на проведение медицинского вмешательства.

Шаг 4 — Получение второго мнения о состоянии здоровья и о предлагаемом пациенту (используемом, использованном) виде медицинского вмешательства, как способ проведения независимой экспертизы качества в процессе получения медицинской помощи.

Шаг 5 — Привлечение консультантов, организация консилиума.
Шаг 6 — Бесплатная экспертиза качества оказания медицинской помощи по завершенному случаю (в том числе при решении вопроса о необходимости возмещении вреда здоровью нанесенного некачественной медицинской помощью). Пациент может получить:
а. Заключение клинико-экспертной комиссии медучреждения, оказывавшего медицинскую помощь;
б. Экспертное заключение страховой медицинской организации, осуществлявшей финансирование данного случая медицинской помощи;
в. Экспертное заключение комиссии, назначенной территориальным органом управления здравоохранением (ведомственная экспертиза), либо заключение экспертов Территориального фонда ОМС (вневедомственная экспертиза);
г. Экспертное заключение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (лицензирующего органа);
д. Экспертное заключение специализированного учреждения, действовавшего по поручению Уполномоченного по правам человека;
е. Экспертное заключение уполномоченного учреждения, действовавшего на основании постановления (по поручению) суда или следователя.

Шаг 7 — Платная экспертиза случая оказания медицинской помощи в лицензированной экспертной организации (при решении вопроса о возмещении вреда здоровью, нанесенного некачественной медицинской помощью).

Выбор защитников прав пациента
Защита прав пациентов возможна как с помощью государства, так и негосударственными субъектами. Процедуру защиты можно рассматривать также во времени, разделив ее на досудебную и судебную стадии.
Условно всех субъектов, которые в соответствии с законом могут осуществлять защиту прав пациентов, можно разделить на традиционных и нетрадиционных.
К традиционным относятся:
1. Сам пациент.
2. Суд.
3. Прокуратура .
Нетрадиционные субъекты, участвующие в защите нарушенных прав пациентов — это юридические лица, многие из которых стали фигурировать в законодательстве уже после принятия «Основ» (1993 год). К их числу относятся:
1. Страховые медицинские организации и Территориальные фонды ОМС.
2. Должностные лица учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением (Районного Отдел здравоохранения и Комитета по здравоохранению, Министерства здравоохранения).
3. Федеральный надзор в сфере здравоохранения и социального развития
4. Общественные объединения (ассоциации, союзы), защищающие права потребителей и юридические лица, уставом которых предусмотрена деятельность по защите прав пациентов.
5. Уполномоченный по правам человека.

Оказание медицинской помощи — это процесс ограниченный вполне конкретным (нередко очень непродолжительным) временным периодом. Пациент (представитель) — это единственное лицо, которое присутствует абсолютно во все моменты принятия наиболее важных решений и осуществления наиболее значимых действий по вмешательству в его жизнедеятельность. Именно по этой причине своевременный и реальный контроль соблюдения прав пациента (= контроль личной безопасности) способен осуществлять он сам и (или) рядом находящиеся близкие ему люди, в первую очередь его представитель. Медицинская среда ориентирована на помощь пациенту и, в большинстве своем, представлена достаточно дисциплинированными людьми, способными правильно реагировать на выявленные проблемы, особенно когда эти проблемы конкретно обозначены. Это обуславливает тот факт, что грамотные попытки пациентов использовать свои права не так уж часто встречают активное противодействие. Такое противодействие тем меньше, чем лучше пациент (представитель) понимает и формулирует свои законные притязания, чем большими знаниями обладает он в вопросах того кто, что, когда, зачем и как обязан делать. Любой квалифицированный врач понимает, что действия пациента по защите своих прав обращены, в конечном счете, к достижению максимального качества медицинской помощи, и потому внутренне не может их не одобрять.

Судебная защита нарушенных прав пациента должна быть не правилом (как к тому призывают ныне многие адвокаты), а исключением. Опыт показывает, что этот путь занимает слишком много времени и является реакцией на свершившийся, обычно необратимый факт — причинение вреда здоровью или жизни. Судебная защита в случаях причинения вреда необходима, но следует отдавать себе отчет в том, что это уже борьба со следствиями, борьба длительная и сложная. Понятно, что гораздо более эффективны и безопасны для пациента раннее реагирование и воздействия не на следствия, а на причины проблем, воздействия, которые будут препятствовать развитию ситуации до степени причинения вреда. Проявлением подобного подхода должны быть своевременные (= ранние), корректные, грамотные действия по пресечению даже минимальных ущемлений прав пациентов. Субъектами, способным максимально рано распознать правонарушение и инициировать механизм административного на него реагирования, являются сам пациент и его представитель. В связи с вышесказанным, невольно напрашивающееся выражение «защита прав пациентов — задача самих пациентов», не должно казаться необоснованным и искусственным. Тезис «спасение утопающих — дело рук самих утопающих» перестает выглядеть каламбуром после того, как будет уточнено, что имеется ввиду, когда говорится «дело рук». Если это обучение плаванию, правилам поведения на воде, принципам само- и взаимопомощи, то подобный подход становится естественным и необходимым. Анализ окружающей медицинской и правовой действительности показывает, что образование и самообразование пациентов и их представителей в вопросах правозащиты является жизненной необходимостью для абсолютного большинства российских граждан. Наиболее адекватным отношением к этой проблеме был бы взгляд на самозащиту прав пациентов, как на естественный элемент основ безопасной жизнедеятельности (ОБЖ) любого гражданина, вступающего во взаимодействие со сложной системой (здравоохранением). Подводя итог, следует сказать о том, что как в вопросах своевременного распознавания правонарушений, так и в вопросах правильного реагирования на них, ключевая роль принадлежит пациенту и его представителю. Формальных защитников прав пациентов достаточно много, но без своевременного обращения к ним и без четкой формулировки претензий их реакция вполне может оказаться несвоевременной и неадекватной. Одним из наиболее быстрых и эффективных внесудебных механизмов защиты прав является административное обжалование и, в первую очередь, обращение за защитой нарушенных прав к главному врачу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 
Азбука (само) защиты прав и безопасности пациента
Адвокат, способный помочь пациенту, пока редкость. Осваивайте методы предупреждения проблем и навыки (само)защиты.
Бед у пациентов больше всего от необоснованной доверчивости, особенно к обещаниям представителей государственного здравоохранения.
Врагом пациента можно считать его веру в то, что без осознанных личных усилий проблемы его здоровья будут своевременно, ответственно и компетентно решены бесплатным российским здравоохранением.
Главный способ (само)защиты — своевременные выводы и действия на основе полной и хорошо документированной информации.
Доказательства в медицине — это документы. Читайте и копируйте историю болезни, она пишется для Вас, а не только «для прокурора».
Единственный надежный путь для пациента в условиях ненадежности здравоохранения — знать и активно использовать все свои права.
Жизнь человека порой оказывается в некомпетентных руках. Помните, что с 1993 года их выбирает пациент.
Задавать вопросы пациент должен до тех пор, пока он в состоянии произносить слова.
Избегайте стен, в которых могут нагрубить. Грубость работника — это признак некомпетентности учреждения.
Качество медицинской помощи можете оценить по обеспечению трех «С» — своевременность, соответствие профессиональным стандартам, соблюдение прав пациентов.
Летальный исход или инвалидность от неправильного лечения — это реальность, но ее можно и нужно избежать.
(Многознание пациента + многоопытность врача) = (многознание врача + многоопытность пациента). Это уравнение положительного результата. Вы можете контролировать все его слагаемые.
Нехватка у работника здравоохранения времени или внимания для пациента — сигнал опасности. Реагируйте незамедлительно.
Отказ человека от мер личной безопасности в сфере медицинской помощи — проявление опасного легкомыслия. Современное здравоохранение на порядок сложней любой отрасли промышленности.
Пока Вы сами что-то не измените, ничего не изменится.
Робость или лень в изучении и обсуждении проблем своего здоровья может быть губительна.
Скрывать от окружающих проблемы системы и свои ошибки свойственно и врачам. Не бойтесь задавать им прямые и конкретные вопросы.
Тема медицинских ошибок одна из «запретных» но не для личностей, ценящих свои жизнь и здоровье.
Учитесь, учите других, но лучше на ошибках третьих.
Фатальность только там, где Вы безучастны.
ЦЦП (цель цивилизованного пациента) — изучать, понимать и контролировать любую ситуацию, ибо жизнь одна, а диагностических и лечебных подходов много.
Шанс выйти победителем из любой ситуации обычно зависит от Вашей информированности + своевременности Ваших действий.
Щедрость в распространении Вами знаний и опыта способна предотвратить страдания многих.
Экспертизы бывают независимыми и бесплатными, действуйте.
Юстиция нередко делает выводы о работе здравоохранения на основании выводов самого здравоохранения.
Ясность диагноза максимальна после вскрытия, но это один их самых дешевых и общепринятых методов диагностики. Сегодня есть десяток других, но более редких и дорогих. Заставьте систему здравоохранения и медицинского страхования начать диагностику с них.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Доверенность пациента
г. « ____» _____________ 200_
 Я,
проживающий(ая) по адресу :
доверяю гр.
паспорт № выдан
осуществлять от моего имени все права застрахованного в ОМС лица, а также права пациента, предусмотренные статьями 30-33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности, право выбора медицинского учреждения и врача, право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства (в том числе и от проведения реанимационных мероприятий*), право получать любую информацию о состоянии моего здоровья, право знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии, право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья, право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации, вести гражданские дела во всех судебных учреждениях со всеми правами, какие предоставлены законом истцу, ответчику, третьему лицу и потерпевшему, в том числе с правом окончания дела миром, признания или отказа полностью или частично от исковых требований, изменения предмета иска, обжалования решения суда, получения исполнительного листа.
Подпись: _____________

Приложение 2

Примерная форма заявления о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС
       
Генеральному директору
от ____________________
Паспорт №
Выдан " " _____________
Зарегистрирован по адресу
полис ОМС серия номер
Телефон:

 Заявление
о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования

Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в медицинском учреждении №____, работающего системе обязательного медицинского страхования в итоговой сумме__________________________________________________________________
Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах: _________________________________________________________________________
Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в медицинском учреждении № ___, работающего в системе обязательного медицинского страховании и факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки из медицинской карты, финансовые документы и т.д.):
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4.____________________________________ _______________________
    Настоящим заявлением я подтверждаю (не подтверждаю) свое согласие на истребование в судебном порядке страховой медицинской организацией от лечебно-профилактического учреждения подлежащих возврату в мой адрес денежных средств в части суммы, превышающей размер действовавшего на период оказания медицинской помощи тарифа на медицинские услуги (медицинскую помощь) в обязательном медицинском страховании.
Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет № _________________________________

" "______________ 200 г.

http://www.defender.spb.ru/

Список статей:

• "Обеспечение права граждан...при обращении за медицинской помощью" Методические рекомендации
• Лопатенков Г.Я. Права пациента. Практические рекомендации.
• Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований. Методические рекомендации
• Лучевые нагрузки на пациента при легочной флюорографии

 ▲